紧急处理
患者分类 — 许多急性肾绞痛患者可使用镇痛药和补液进行保守治疗，直到结石排出。如果患者能口服药物和液体，则一般可在家中进行治疗。患者不能耐受经口摄入或者存在无法控制的疼痛/发热时，应住院治疗。患者出现泌尿道感染、急性肾损伤、无尿和/或顽固性疼痛、恶心或呕吐时，需请泌尿科急会诊。
支持性措施
控制疼痛 — 在肾绞痛急性发作期间，治疗重点在于控制疼痛。医生常用非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)和阿片类药物来控制急性肾绞痛。对于大多数急性肾绞痛的患者，我们建议将NSAID(而不是阿片类药物)作为疼痛控制的初始选择。我们仅将阿片类药物用于有NSAID使用禁忌证、有严重肾功能受损[即，eGFR＜30mL/(min·1.73m2)]或NSAID未充分缓解疼痛的患者。
对于因肾绞痛到急诊科就诊的患者，我们通常会给予酮咯酸。症状通常可在治疗后10-30分钟内缓解，我们之后会为其开具口服NSAID(如，布洛芬)，因为患者在等待结石排出或手术取石期间，肾绞痛可能还会发作。若患者在家(而非急诊科)治疗肾绞痛，本专题的部分作者会对其他方面健康、能够进食和饮水且无排尿困难的患者给予短期口服NSAID，而其他作者倾向于不对门诊患者给予口服NSAID，直至患者接受了肾功能评估(如，血清肌酐或eGFR)。应指导门诊患者，若疼痛未在开始后4小时内缓解，则要报告急诊科。计划行体外冲击波碎石技术(shock wave lithotripsy, SWL)前应停用NSAID三日，以尽量降低出血风险。
一些meta分析评估了不同镇痛药治疗急性肾绞痛的效果。总体上，这些研究显示，NSAID至少与阿片类药物和其他非阿片类药物一样有效，而且不良反应(尤其是恶心和呕吐)发生率低于阿片类药物。例如：
●一篇2018年的系统评价/meta分析纳入了36项随机对照研究(4887例患者)，比较了NSAID(酮咯酸、双氯芬酸、吲哚美辛或替诺昔康)与阿片类药物或对乙酰氨基酚治疗急性肾绞痛的疗效和安全性，发现NSAID与阿片类药物或对乙酰氨基酚的30分钟时初始疼痛减轻相当。与阿片类药物或对乙酰氨基酚治疗患者相比，NSAID治疗患者对补救镇痛的需求更少，而且出现呕吐的可能性也比阿片类药物治疗患者更低(RR 0.41，95%CI 0.24-0.70)。一项更早的系统评价也有相似的发现。
●一篇2015年的Cochrane系统评价纳入了37项随机或半随机试验(4483例患者)，就第1小时内减少50%疼痛而言，NSAID比安慰剂或抗痉挛药物更有效(RR 2.28，95%CI 1.47-3.51)。与接受安慰剂或抗痉挛药物的患者相比，接受NSAID的患者需补救性镇痛药物的可能性更小(分别为RR 0.35，95%CI 0.20-0.60和RR 0.34，95%CI 0.14-0.84)。就所有评估的结局而言，NSAID联合抗痉挛药物并不优于单用NSAID。
NSAID可能有减少输尿管平滑肌张力的优点，从而直接从疼痛发生的机制上(输尿管痉挛)对其进行治疗[59]。此外，NSAID治疗阻止了可能假装肾绞痛症状的阿片类药物觅药者。另一方面，若患者已存在肾脏疾病或严重血容量不足，NSAID可能会干扰肾脏对急性梗阻的自身调节反应，从而引起急性肾损伤。
结石排出 — 输尿管结石排出的可能性取决于其大小和位置；更小、更远端的结石更有可能在不干预的情况下排出。
结石自行排出的可能性主要取决于结石大小，不过结石位置也很重要。大多数径长≤5mm的结石能自行排出。径长大于5mm时，自发排出率随径长增大呈进行性降低，结石径长≥10mm则不太可能自行排出。近端输尿管结石也不太可能自行排出。
一项纳入75例输尿管结石患者的研究有相关发现：
●在41例结石径长≤2mm的患者中，只有2例(5%)需要干预。不需要干预的患者结石排出的平均时间为8.2日，31日时95%的患者已经排出结石。
●在18例结石径长为2-4mm的患者中，3例(17%)需要干预。不需要干预的患者结石排出的平均时间为12.2日，40日时95%的患者已经排出结石。
●在16例结石径长为4-6mm的患者中，8例(50%)需要干预。不需要干预的患者结石排出的平均时间为22日，39日时95%的患者已经排出结石。
另一项纳入172例输尿管结石患者的报告有类似的发现。1mm、2-4mm、5-7mm、7-9mm和≥9mm结石自行排出的可能性为87%、76%、60%、48%和25%。结石的自行排出也受其位置的影响，近端输尿管结石自行排出率为48%，输尿管膀胱连接部结石自行排出率为79%。
药物排石治疗 — 有几种药物排石治疗(medical expulsive therapies, MET)可增加输尿管结石的排出率，包括α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和抗痉挛药物，这些药物有时会与糖皮质激素联用。
对于输尿管结石径长 ＞5mm且≤10mm 的患者，我们建议使用α受体阻滞剂坦索罗辛(0.4mg，一日1次)最长治疗4周，以促进结石自行排出。若无坦洛新，可以使用另一种α受体阻滞剂，如特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿夫唑嗪或赛洛多辛。尽管大多数证据是针对远端输尿管结石，但鉴于α受体阻滞剂副作用发生率低，无论结石所处输尿管部位，只要径长>5mm且≤10mm，都给予此类药物。如果结石未自行排出，需再次进行影像学检查。若输尿管结石径长≤5mm或＞10mm，我们不给予α受体阻滞剂或其他类型的MET。
有数据提示用α受体阻滞剂比仅用保守治疗的结石排出率更高，尤其是输尿管结石径长＞5mm且≤10mm的患者，我们的方法正是以这些数据为依据。这类药物便宜且罕见显著副作用，因此我们认为，此类患者尝试应用坦索罗辛进行MET基本没有害处，前提是患者不发热且疼痛得到充分控制。鉴于数据提示α受体阻滞剂治疗的结石排出率更高且结石排出更快，我们会优选α受体阻滞剂而不是钙通道阻滞剂(如，硝苯地平)。不推荐常规使用其他MET疗法，如他达拉非(5型磷酸二酯酶*制剂抑**)和糖皮质激素，除非有更多数据证实安全有效。
关于不同MET的证据如下：
● α受体阻滞剂 –一些meta分析显示，在保守治疗基础上加用最长4周的α受体阻滞剂，可促进结石自行排出。例如，一篇2018年的meta分析纳入了67项研究、共10,509例患者，发现与仅行保守治疗相比，加用α受体阻滞剂治疗显著提高了输尿管结石排出的可能性(RR 1.45，95%CI 1.36-1.55)，不过在比较α受体阻滞剂与安慰剂的试验中这种治疗的益处较小(RR 1.16，95%CI 1.07-1.25)。使用α受体阻滞剂时，结石的排出时间平均提前3.4日。一项亚组分析发现，α受体阻滞剂在结石较大(>5mm，RR 1.45)时的促排石作用优于结石较小时(≤5mm，RR 1.06)，结石位置和α受体阻滞剂的类型对疗效没有影响。尽管总体分析发现，α受体阻滞剂治疗并未显著升高主要不良事件(直立性低血压、虚脱、晕厥、心悸或心动过速)风险，但安慰剂对照试验子集显示它使风险轻微升高(RR 2.09，95%CI 1.13-3.86)。不同的α受体阻滞剂似乎效果相似。
这些meta分析的价值显得尤为重要，因为不同大型随机试验的结果并不一致，部分研究质疑α受体阻滞剂作为MET的疗效，而另一些研究发现α受体阻滞剂只对输尿管结石较大(5-10mm)的患者有效。
研究显示，对于远端输尿管结石，α受体阻滞剂用作MET优于钙通道阻滞剂硝苯地平。一篇meta分析纳入了12项随机试验、共4961例患者，比较了坦索罗辛和硝苯地平治疗远端输尿管结石的疗效和安全性，其显示坦索罗辛治疗的结石排出率更高(RR 1.29，95%CI 1.25-1.33)、排石时间更短，并发症更少(RR 0.45，95%CI 0.28-0.72)。
● 钙通道阻滞剂 –硝苯地平也可促进结石排出，但它并不常用。一些研究直接比较了硝苯地平和坦索罗辛，发现硝苯地平治疗的结石排出率更低、排石时间更长，并发症也更多。
● 其他药物 –除外α受体阻滞剂和硝苯地平，5型磷酸二酯酶*制剂抑**他达拉非也可单独或联合坦洛新用作MET。一项试验将285例远端输尿管结石径长为5-10mm的患者随机分至坦索罗辛组(0.4mg/d)、赛洛多辛组(8mg/d)或他达拉非组(10mg/d)直至结石排出或持续治疗最多4周。赛洛多辛组的排石率最高，坦索罗辛组与他达拉非组相当(83% vs 64%和67%)。赛洛多辛组的排石时间也最短，而其余两组相近(15日 vs 17日和16日)。
确认结石排出 — 由于疼痛缓解不一定代表结石排出，应对患者进行后续检查以确认结石排出[90]。如果经MET治疗4周后仍未排出结石，我们会进行影像学检查并将患者转至泌尿科以采取可能的干预措施。
这种情况下的最佳影像学检查方案尚不清楚，临床医生的做法各异。虽然CT平扫是检查肾结石最敏感的影像学方法，但它具有电离辐射和费用较高，并不是很好的后续影像学检查方法。我们更倾向于采用盆腔DT与肾脏和膀胱超声检查相配合，以评估输尿管结石清除情况和是否有持续的肾积水。研究显示，DT可有效替代CT平扫用于肾结石后续检查，且其辐射暴露和费用均更低。如果没有条件进行DT，也可采用腹部盆腔X线摄影与肾脏和膀胱超声相配合的方法，以评估已知不透射线结石的进展情况，或者用CT平扫来评估已知可透射线结石的进展情况。
用力排尿 — 应指导患者用力排尿数日，并将排出的石头带回医生处进行分析。这样有助于医生制定预防性治疗计划。
治疗泌尿道感染 — 有合并泌尿道感染证据的患者应立即接受抗生素治疗。
泌尿科会诊 — 患者出现泌尿道感染、超出单侧梗阻所预期的急性肾损伤、无尿和/或顽固性疼痛、恶心或呕吐时，需要请泌尿科急会诊。对于结石径长＞10mm的患者，以及尝试保守治疗(包括MET)4周后结石仍未排出的患者(尤其是结石径长＞5mm或疼痛控制不佳的情况下)，需要进行门诊泌尿科转诊。
对于不能排出的结石，当前的治疗方案包括SWL、输尿管镜(ureteroscopy, URS)下激光碎石、经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy, PNL)，罕见病例中还可行腹腔镜下取石术。很少需要行开放性手术取石。对于需取出的输尿管结石，URS和SWL均可考虑作为一线治疗方案。多项研究显示，URS治疗比SWL的结石清除率更高，但并发症发生率略微增加。
如果肾结石较大(如>1.5cm)、成分更坚硬(如，胱氨酸或一水草酸钙)或位于肾或输尿管复杂解剖部位(如，下极肾盏或输尿管中段)，则首选URS下碎石或PNL。
后续评估和治疗 急性结石发作结束并将取出的结石送检后，应评估结石病的根本原因。这些评估应如何进行以及何时进行，将在别处讨论。如果起病事件为首次排出结石，则肾脏中存在其他结石表明结石反复形成，应进一步评估。