编者按：随着人口老龄化，老年2型糖尿病群体日渐扩大。作为一个特殊的糖尿病患者群，患者的并发症和合并症更多，伴随着机体功能下降，治疗也面临更多挑战。强化治疗给老年糖尿病群体带来的低血糖风险等问题引起了学界的关注，去强化治疗成为讨论的热点。在EASD2022年度大会上，研究者对老年糖尿病特点及治疗进行了深度解析。
脆弱的老年糖尿病人群
老年糖尿病是指年龄≥65岁（包括65岁以前和65岁及以后诊断）的糖尿病。糖尿病的发病率随着年龄的增加而增加，IDF最新发布的世界糖尿病地图数据显示：50~54岁人群的糖尿病发病率约为15%，75~79岁人群的发病率升高至24%（见下图）。随着全球老龄化人口的增加，老年糖尿病人群日益庞大，2017年全球65岁以上的糖尿病患者为1.23亿，预计到2045年这一数字将翻一番[1]。
老年糖尿病患者通常合并多种与年龄有关的疾病，包括虚弱、认知障碍和痴呆、尿*禁失**、外伤跌倒和骨折、残疾、多种药物的副作用等，严重影响患者的生活质量，并可能干扰糖尿病的治疗。
广泛存在的过度治疗
老年糖尿病患者因为机体机能的下降、老年合并症的存在、合并周围神经和自主神经病变等多种原因，更有可能经历严重的无症状低血糖，从而导致严重的后果。另外，老年糖尿病人群通过严格控制血糖减少并发症的获益有限，且严格的血糖控制在一定程度上会增加低血糖风险。因此全球各大指南均推荐对老年糖尿病患者放松血糖控制目标。但在现实生活中，老年糖尿病患者广泛存在过度治疗。
加拿大的学者在2014~2015年对社区居住的≥75岁老年糖尿病患者进行了一项回顾性队列研究[2]。受试者被分为强化治疗组（HbA1c<7%，<53mmol/mmol）或保守治疗组（HbA1c 7.1~8.5%，53~69mmol/mmol）。使用胰岛素或磺脲类被定义为高风险药物治疗。研究者评估了使用高风险药物治疗达到强化血糖控制目标后30天内患者至急诊就诊、住院或死亡的复合风险。
结果发现：研究总共纳入了108 620例老年糖尿病患者，平均年龄为80.6(±4.5)岁，49.7%为女性，平均(±SD)糖尿病病程为13.7(±6.3)年。
总体而言，21.6%患者使用高风险药物进行强化血糖控制；39.5%患者使用低风险药物进行强化控制；23.7%的患者使用高风险药物进行保守血糖控制。接受强化治疗的老年糖尿病患者占整体人群的61%。
与16 488例（15.2%）低风险药物的保守血糖控制的患者相比，高风险药物的强化控制组患者的复合结局风险增加了近50%（RR 1.49，95%CI：1.08~2.05）（见下图）。
该研究提示了，在现实世界老年糖尿病患者人群中广泛存在过度治疗的问题。过于严格的血糖控制目标及高风险药物的使用和老年人入院及死亡风险增加相关。因此，老年人群中应慎重使用低血糖风险较高的抗高血糖药物，避免过于严格的血糖控制目标。事实上，相似的研究结果也在其他国家发现。
去强化治疗——简化处方，是否意味着牺牲血糖？
近年来，为了减少老年糖尿病人群过度治疗带来的危害，研究者提出了“去强化治疗”的概念——通过减少降糖药物、降低剂量、改用更安全药物等方式，以改善患者的最终结局。
去强化治疗是否必然意味着牺牲血糖控制？
研究者们在2019年对10项去强化研究的26 558例糖尿病患者的数据进行了分析。去强化方法包括：完全停药、部分停药、减少剂量、转换或更换至少一种药物，其中大多数研究为完全或部分停用降糖药物。去强化的比率波动在13.4%~75%。结果发现：大多数研究报告患者的HbA1c水平、低血糖发作、跌倒或住院率在去强化后均没有恶化。在大多数研究中，去强化组和对照组的不良事件和死亡率没有观察到显著差异。
虽然该荟萃分析提供的证据支持有限，研究者仍然认为对于老年2型糖尿病患者来说，去强化治疗的益处大于危害。鉴于糖尿病患者的异质性，未来需要更多的相关研究来确定每个特定患者群体适合哪种去强化治疗方案。
结语
因为老年糖尿病群体的特殊性，《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》建议需权衡患者治疗方案的获益风险比，对老年糖尿病患者进行分层管理、施行个体化血糖控制目标尤为重要。对健康状态差的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标，但应基于以下原则：不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状，不因血糖过高而增加感染风险，不因血糖过高而出现高血糖危象。同样，国外各大指南也均建议对于老年糖尿病患者应设立合理的血糖控制目标。
虽然各大指南均推荐对于老年糖尿病患者要制定相对宽松的血糖控制目标，现实生活中过度治疗仍然广泛存在。强化治疗被证实和老年糖尿病人群严重低血糖的风险、入院率和死亡风险增高有关。虽然证据有限，去强化治疗并没有显著增加患者的血糖水平。对于脆弱的老年糖尿病人群，应更多综合考虑患者的整体情况，制定合理的降糖目标。
参考文献：
1.Longo M, Bellastella G, Maiorino MI, Meier JJ, Esposito K, Giugliano D. Diabetes and Aging: From Treatment Goals to Pharmacologic Therapy. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:45. Published 2019 Feb 18. doi:10.3389/fendo.2019.00045
2.Lega IC,Campitelli MA,Austin PC,et al.Potential diabetes overtreatment and risk of adverse events among older adults in Ontario:a population-based study.Diabetologia.2021;64(5):1093-1102.doi:10.1007/s00125-020-05370-7