文|闻Sir
编辑|防风
中医治疗危重症是一项特殊的、疑难的治疗方向，是对于医生来说，相当难攻克的目标。接下来会有几则案例来分析中医治疗的效果变化。
一、病案摘要
袁某，男，71岁，既往有 慢性阻塞性肺疾病十余年， 平素行家庭氧疗及无创呼吸机治疗， 活动耐量极差，稍动即喘。
2020年4月27日凌晨家属 发现患者神志不清，全身紫绀， 由120送至我院予气管插管接有创呼吸机通气，随即出现血压下降的情况。
西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺炎域型呼吸衰竭感染性休克，患者 入院后予口插管接有创呼吸机通气，对症支持等情况。
查体可发现有腹部膨隆，肠鸣音弱，双下肢轻度水肿的症状。病程中患者有数次的发热情况，平均在38度以下。
经过积极的治疗，患者的意识转清，但仍无法脱机拔管及撤除升压药物，于2020年5月10日行气管切开；此时患者已入院半月有余。
曾经一度怀疑“腹内高压、腹腔间隙综合征冶，腹部CT见肠管内大量气体潴留， 可发现粪石影，鼻饲麻油通腑，开塞露灌肠，仅有黑色臭秽稀水流出，大便仍未解。
2020年5月11日一诊：患者的神志清晰，时常会有烦躁不安，每日鼻饲营养液后回抽常可见未消化物体， 腹部胀满明显，稍触即表情痛苦，触之腹部硬满的情况 。
时而有遍身汗出，触之粘腻，观舌苔质红，苔偏黄微干。中医诊断：腹满，治则：峻下热结、急下存阴， 其治疗方案：大承气汤。
处方：大黄20g后下、枳实20g、厚朴20g、芒硝10g冲服，共2剂，浓煎，50mL/次，每日四次，少量频服。
服药2剂后患者 烦躁不安，用手不断指腹部，表情急迫 ，经过反复查体及耐心沟通，明白患者急欲大便，但仍难解出， 遂予灌肠，瞬时解出深黄色恶臭难闻大便，溢满大半个被褥。
其后仍予该方一周余， 间断灌肠通便，患者逐渐出现了腹部间断疼痛、恶心等的症状 ，胃潴留明显，予禁食，胃肠减压，更换鼻饲管为空肠管。
2020年5月22日二诊：患者示意腹部及胃脘处间断疼痛，胀满不适，轻度恶心，自觉怕热，舌质红，苔少，左脉关部滑而有力，右脉按之沉弱无力。
观患者喜覆被而不觉热，腹部按之柔软，疼痛部位定位不清，时而胃脘，时而侧腹、胁下，并且按之患者表情无明显痛苦情况， 皮肤触之湿润而不干燥，易汗出，汗液清冷而不粘腻。
中医诊断：腹痛，证属：真寒假热、肺脾气虚、土虚木乘，治疗中药： 旋覆代赭汤、芍药甘草附子汤、四逆汤、六君子汤、玉屏风散加减。
处方：黑顺片12g、白芍30g、甘草6g、香附10g、旋覆花12g、代赭石先煎6g、*党**参6g、半夏10g、山药20g、莪术10g、枳实10g、陈皮10g、当归12g、生白术30g、黄芪15g、防风6g、茯苓10g、紫苏梗15g，共2剂，浓煎，50mL/次， 每日四次，少量频服。
2020年5月24日三诊： 患者胃潴留较前稍减，可鼻饲营养液，而无明显不消化的食物 ，余症同前，无腹部胀满疼痛加重等症状；原方逐渐加大黄芪、白术用量至60g。
患者腹胀满逐渐减轻，大便仍需间断灌肠，但较前相比已易解出。
另外，患者呼吸功能已逐渐有所好转，可以间断脱机，复诊患者的左右脉， 已无之前左脉实、右脉虚的特点，双脉寸关偏滑，迟部偏弱。
且患者 血压较前亦稳定，仅夜间需小剂量升压药维持，后患者成功拔管脱机。
二、分析与讨论
（1）“坏病冶者，观其脉证，随证治之
该患者为我科RICU诊治肺部感染合并腹满病例， 发病初期时期，患者存在“太阳、少阴冶二经并病的情况。
从其受凉后出现咳喘加重、尿少肢肿及咳痰色黄、发热可推测太阳表证的存在， 而数日后患者先后出现躁烦，并且言语错乱的现象。
但欲寐，且神志不清、脉微欲绝，血压下降则为少阴病的表现，这从后期患者血压偏低、升压药物难以撤除即可体现出来，这 也是二诊时用“四逆汤冶和温补药物的基础。
患者入院后经西医升压、营养支持、机械通气等综合治疗，少阴病证不显，而太阳表证随经入里化热，热传“阳明冶，与肠腑糟粕相合，形成了燥热腑实之实。
所以一诊采用峻下热结之法取效， 但峻药猛攻之法应注意正气攻伐不可过。
该患者燥实消解后仍多日连用大承气汤攻伐，故患者腹满、腹痛存在由实转虚及由阳入阴的演变，现“太阴冶经病证， 与之相应的中医诊疗方药也随之而变化。
这充分体现了张仲景论治“坏病冶的思想核心“观其脉证 ，知犯何逆，随证治之冶，尤其二诊时患者仍腹胀、大便不通，有一派“实证、热证冶之象。
而继用攻法反而变证百出， 此时保的一分胃气，便有一分生机，而准确的辨证是有效用药的关键。
而在二诊时，其腹痛累及侧腹、胁下、胃脘，部位不定，时作时止，采用了 降泄肝气、养阴柔肝的方法进行治疗 ，暗含从“厥阴冶肝经论治之意。“
少阳冶经病证在本例病案中无明确的体现，或病症短暂未察，或过经未传，但是患者若出现“呕不止、心下急、郁郁微烦者冶等少阳、阳明合病的情况， 未尝没有使用大柴胡汤的机会，这也是临证时需仔细鉴别的类似证。
另外，“肺与大肠相表里冶，肺主宣发肃降，与脾胃运化功能互相影响， 临床常见肺病患者伴有消化功能障碍，或肠道功能紊乱反而诱发，反而加重了咳喘的情况。
回顾该病案，在前期的有效治疗后，该患者出现了严重腹胀、便秘的症状， 其升高的腹腔压力是导致其困难拔管、无法脱机的主要矛盾。
中医药的多次介入看似是治疗腹满、腹痛，实则是腑气得通，肺气则降，亦是辅助患者自主呼吸功能恢复和成功脱机的关键。
其关键治疗方案“大承气汤冶、“旋覆代赭汤冶、“芍药甘草附子汤冶、“ 四逆汤 冶均为中医经典名方，出自《伤寒杂病论》， 该病案也体现了“真假虚实冶、“塞因塞用冶的辨证方法。
（2）实则阳明，当攻而伐之
当一诊时，见患者时有烦躁、腹胀满拒按、不大便多日、时有遍身汗出、苔脉均为实证、热证的情况，灌肠后可发现黑色臭秽稀水， 正合“热结旁流冶之征，虽无潮热的表现。
但是契合“胃家实冶之机”，故选用 大承气汤冶加减，服药2剂之后患者解出了大量恶臭黄便。
却并无典型的“燥屎五六枚冶”，这也许提示着我们外感病经太阳传入阳明经的过程中 ，热邪程度的高低与阳明腑实的程度相关，热深则有形实邪甚。
故大便化燥甚；“太阳病，若发汗，若下”，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。
不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。
冶该患者病程初期有发热，因当时已气管插管入住呼吸重症监护病房，镇静状态， 故无法得知患者有无恶寒，入院前有咳喘加重伴黄痰，
考虑到病邪初起在太阳，首犯肺卫，咳喘、咳痰加重及膀胱尿少肢肿，后热邪渐退，余邪渐入里内传阳明，肺与大肠相表里，胃肠津液受损干燥结实， 患者出现了腹满便难的特征，观体征、苔脉均一派实证之的现象。
此时应“急下存阴冶，采用峻下实结的方法，所以大便得通， 此方法为“实则阳明冶理论”的运用。
（3）虚则太阴，当补而调之
当二诊时，综合患者的症状及苔脉，虽有 腹胀痛、不大便、自觉怕热，舌质红，苔少等实热、阴虚有热的特点。
但仔细观察可发现患者右脉按之沉弱无力、喜覆被而不觉热、腹部喜按、时腹自痛、皮肤干燥， 这些则提示患者为真寒假热，且为脾胃虚寒，“热在皮肤，寒在骨髓”也冶。
左脉寸关部滑而有力，右脉按之沉弱无力考虑为肝气有余、肺脾之气不足，故采用“降泄肝气、柔肝缓急、温阳健脾、益气固表冶”的思路。
以 “旋覆代赭汤、芍药甘草附子汤、六君子汤、玉屏风散”冶加减 ，加入附子温阳，寓有“四逆汤冶回阳救逆之意，患者血压偏低，升压药维持，撤除困难。
方中 芍药甘草附子汤 中附子大辛大热，补火助阳，得甘草之甘，辛甘化阳，芍药酸苦，可养血敛阴，柔肝缓急止痛，甘草温补缓急，酸甘相合化阴，有阴阳双补之妙。
香附合紫苏梗可舒肝解郁，行气宽中，半夏合旋覆花可降逆止呕，消痞散结， 加小剂量代赭石镇摄肝胃之逆气。
且方中配伍芍药、当归有养血柔肝之意，兼顾肝“体阴而用阳冶”的生理特点， 避免温药、行气药、降逆药太多致肝阴耗损。
方中六君子汤补益脾胃，*党**参、白术皆可甘温益气， 健脾养胃，配茯苓健脾渗湿，走而不守，方中重用生白术。
尚有通腑行便功效，适用于虚人不大便者， 山药、莪术相配，健脾消食除胀效佳，张锡纯喜用此药对。
患者易汗出，汗液清冷而不粘腻，不同于一诊时汗出粘腻之实热之征，此为表虚不固，偏虚偏寒。
故予 玉屏风散 益气补肺固表，黄芪“入肺补气，入表实卫”，为补气诸药之最冶，擅补脾肺之气，加用白术可培土生金，配伍甘温不燥， 药性和缓之防风走表而去风邪。
两者配伍固表不留邪，祛邪不伤正，与方中附子配伍有温阳固表之用，补脾肺在此方中有“塞因塞用冶的妙用，不同于伤寒论中峻下热结之三承气汤，也体现了“虚则太阴”冶之意。
本例患者一诊时一派腑实征象，用 大承气汤 峻剂猛攻直捣病所，病实药重， 既针对病机，又针对症状，故能快速取效，短期运用无伤脾胃。
但其后又连续用此攻伐之法一周余，阳明与太阴同属中土， 中土热实证多为阳明病 ，中土虚寒证多为太阴病，阳明病过用苦寒、清下，损伤脾胃阳气，病可转为太阴， 此所谓“实则阳明，虚则太阴”冶。
此时患者病机已逐渐由实转虚，由阳转阴，此时继用原法，必生变病。
故患者出现 恶心、腹满时痛、稍动汗出、喜温喜按、右脉按之沉弱无力等一派脾胃虚寒之象。
患者脾胃虚弱，不能运化，土虚木壅，肝气橫逆，升发太过， 故表现为恶心、腹部胀满疼痛、左脉关部滑而有力。
综合苔脉，考虑患者为真寒假热，加入“四逆汤”冶蕴回阳救逆之意。
重症监护室患者多为 呼吸衰竭、高龄、久病、重症感染、多脏器功能衰竭者，病情危重，情况复杂。
用药、治疗较多，患者又不能像一般门诊病人一般通过望闻问切的手段获取第一手资料。
且因 抗生素使用、升压药 使用， 舌苔、脉象及多种体征可能并不完全相符 。
此时应该以舌象为准、还是应以脉象为准呢？
故从《伤寒杂病论》、《内经》等经典中医著作中寻找答案，抽丝剥茧， 仔细体悟患者的整体状态，抓住主要病机，方能用对药，取得了良好的治疗效果。
三、总结
中医治疗危重症是一个特殊的、疑难的治疗方向 ，是我们中医人员应该积极探索、勇于实践的一个方向。
老年患者一直以来都是我们重点关注的群体。
他们的身心健康，情绪变化是医护人员、他们的儿女、甚至是国家都关心的， 每位患者的身心健康，都是医护人员希望看到的，并且能力所能及去实现的目标。
