与经股动脉入径相比，经桡动脉入径（TRA）并发症较少，在冠状动脉介入诊疗中的应用占比达90%以上［1］，但TRA行冠状动脉介入诊疗后桡动脉闭塞（RAO）发生率较高。PROPHET研究表明，经桡动脉置管后24 h、30 d RAO发生率分别为12%、7%［2］。RAO一旦发生，则不仅无法再次TRA行冠状动脉介入诊疗，也无法将其作为动脉桥血管行冠状动脉旁路移植术，或将其作为动静脉造瘘的备用动脉行血液透析治疗。
远端桡动脉指发出掌浅支之后的桡动脉，临床实践证实经远端桡动脉入径（dTRA）行冠状动脉介入诊疗术安全、有效，并有利于提高患者舒适性，缩短压迫止血时间，减少出血并发症及RAO的发生［3］。此外，由于远端桡动脉存在双重供血，因此即使发生RAO后也有血液通过掌浅弓及掌深弓到达远端桡动脉，dTRA穿刺成功后可以完成闭塞桡动脉的开通。2018年，BALABAN等［4］研究（n=25）证实dTRA逆向开通RAO后行冠状动脉造影安全、可行；2021年，SHI等［5］研究（n=15）证实dTRA对闭塞桡动脉进行再通安全、有效。目前，尚缺少关于dTRA逆向开通闭塞桡动脉的大样本量、长期随访研究。本研究为单中心前瞻性研究，选取44例TRA行冠状动脉介入诊疗后出现RAO的患者为研究对象，dTRA逆向开通其闭塞桡动脉并进行了为期12个月的随访，旨在评估dTRA逆向开通闭塞桡动脉的可行性，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 连续纳入深圳市人民医院心血管内科2019年6月—2021年12月收治的TRA行冠状动脉介入诊疗后出现RAO的患者44例，根据dTRA逆向开通闭塞桡动脉情况分为成功组（n=39）与失败组（n=5）。纳入标准：（1）经彩色多普勒超声检查确诊为RAO（桡动脉血流信号完全缺失）；（2）伴有手臂无力或剧烈疼痛；（3）伴有胸痛，需进一步评估冠状动脉病变情况。排除标准：（1）需行急诊经皮冠状动脉介入治疗的急性冠脉综合征患者；（2）未能触及尺动脉搏动患者；（3）心源性休克患者。本研究经深圳市人民医院伦理审查委员会批准（审批号：LL-ZLJS-2021082），所有患者和/或其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法 采用Cordis Avanti桡动脉穿刺套装完成穿刺、置鞘，具体如下：（1）于鼻烟窝区或合谷穴区触摸远端桡动脉搏动，选择搏动最强处作为穿刺点；（2）采用利多卡因2~3 mL进行局部麻醉，采用改良Seldinger穿刺法进行穿刺；（3）穿刺成功后，使用刀片破皮并沿穿刺导丝送入桡动脉鞘管，将鞘管头端送入动脉内2~3 cm（图1A）并经鞘管推注肝素70~100 U/kg；（4）行桡动脉造影以观察桡动脉、闭塞端、血栓负荷及侧支循环情况（图1B、1C），对于急性闭塞或具有高血栓负荷的慢性闭塞者，直接通过桡动脉鞘管（最好使用7F薄壁鞘管）或抽吸导管进行血栓抽吸（图1D），对于非血栓负荷的慢性闭塞或血栓抽吸不成功、血栓抽吸后血流恢复欠佳者进行球囊成形术（图1E），必要时可使用0.014″导丝或0.025″导丝进行辅助；（5）对于急性闭塞或具有高血栓负荷的慢性闭塞者，再通治疗完成后通过微导管（日本Terumo）给予尿激酶连续溶栓治疗6~12 h（图1F）；（6）最后行桡动脉造影以确定桡动脉前向血流是否恢复（图1G）。所有患者dTRA逆向开通闭塞桡动脉的手术操作由同一位经验丰富的医生完成。
1.3 观察指标 主要观察指标为dTRA逆向开通闭塞桡动脉成功率。经桡动脉造影确定前向血流恢复，且经多普勒超声检查确定血流恢复定义为dTRA逆向开通闭塞桡动脉成功；经桡动脉造影确定前向血流未恢复定义为dTRA逆向开通闭塞桡动脉失败。次要观察指标包括dTRA逆向开通闭塞桡动脉失败的可能影响因素（一般临床资料、手术特征）、住院期间并发症（包括穿刺部位出血、血肿等）发生情况及术后3、6、12个月桡动脉通畅率。通过门诊随访，采用多普勒超声评估桡动脉的通畅性。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。本研究计量资料均符合正态分布，以（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher's精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 dTRA逆向开通闭塞桡动脉成功率 本研究dTRA逆向开通闭塞桡动脉成功率为88.6%（39/44）。
2.2 dTRA逆向开通闭塞桡动脉失败的可能预测因素
2.2.1 一般临床资料 两组患者年龄、性别、BMI、术中收缩压、术中心率、高血压病史、估算肾小球滤过率、左心室射血分数、诊断、治疗方案比较，差异无统计学意义（P>0.05）。失败组患者糖尿病病史、吸烟、慢性冠状动脉完全闭塞比例高于成功组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者既往行冠状动脉介入诊疗次数比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2.2 手术特征 两组患者手术时间、所用辅助导丝、使用球囊辅助、行血栓抽吸术比例及总手术费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）；失败组患者中行球囊成形术比例低于成功组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 住院期间并发症发生情况 住院期间，成功组、失败组各有1例患者出现轻微穿刺部位出血，1例患者出现穿刺部位血肿。两组患者住院期间穿刺部位出血（χ2=1.320，P=0.082）、血肿（χ2=1.320，P=0.082）发生率比较，差异无统计学意义。
2.4 桡动脉通畅率 成功组患者均完成门诊随访，无一例失访；术后3、6、12个月桡动脉通畅率分别为48.7%（19/39）、43.6%（17/39）、35.9%（14/39）。
3 讨论
RAO是TRA行冠状动脉介入诊疗后的常见并发症之一，发生率为0.8%~38.0%［6-7］。研究表明，与RAO发生相关的因素主要包括BMI、糖尿病、鞘管尺寸、抗凝剂的使用及压迫止血时间［6，8］。对于RAO患者，虽然其掌浅弓双重供血的存在很少会造成严重手部缺血，但仍可能会对手臂用力活动造成影响或因急性闭塞而引起剧烈疼痛。同时，RAO还会限制再次TRA行冠状动脉介入诊疗，虽然经股动脉入径可以作为替代入径，但经股动脉入径行冠状动脉介入诊疗的并发症发生风险较高、患者舒适度较低［9］。此外，对于肾功能不全患者，RAO的发生使其丧失了将桡动脉作为动静脉瘘备用动脉的机会［10］。
自2017年开始将dTRA作为冠状动脉介入诊疗的新入径以来，其优势及潜在优势备受心血管介入医生关注［3，11-12］，并有一些学者积极探索了dTRA逆向开通闭塞桡动脉的可行性：SHEIKH等［13］于2018年报道1例既往行冠状动脉旁路移植术、多次行冠状动脉介入诊疗并伴有严重外周血管疾病患者dTRA成功完成左侧RAO再通治疗；LI等［14］于2021年报道1例急诊经皮冠状动脉介入治疗后发生RAO患者dTRA成功实现桡动脉再通。此外，一些小样本量临床研究证实dTRA逆向开通闭塞桡动脉安全、有效，成功率介于88%~93%［4-5］；本研究dTRA逆向开通闭塞桡动脉成功率为88.6%，与之相符。本研究通过进一步分析dTRA逆向开通闭塞桡动脉失败的可能预测因素发现，失败组患者糖尿病病史、吸烟、慢性冠状动脉完全闭塞比例高于成功组，行球囊成形术比例低于成功组，同时两组患者既往行冠状动脉介入诊疗次数存在统计学差异，鉴于这些因素与桡动脉痉挛、钙化和侧支循环不良有关，因此其可能是导致dTRA逆向开通闭塞桡动脉失败的预测因素。
穿刺部位出血及血肿是dTRA穿刺的常见并发症［4，15］。为提高dTRA穿刺成功率，应注意以下4个方面：首先，术者应具备丰富的dTRA穿刺经验及较高的dTRA穿刺成功率；其次，超声引导有助于提高dTRA穿刺成功率［16-17］，条件允许情况下应积极应用超声引导；再次，鞘管送入远端桡动脉的深度以2~3 cm为宜，不应送入太深，而若回抽鞘管未见血液流出，则应当确认鞘管是在闭塞节段还是血栓之中，而不是在血管假腔中；最后，球囊跟踪技术可以辅助导丝通过闭塞段［5］。
目前，RAO逆向开通闭塞桡动脉的远期预后尚不清楚。BALABAN等［4］研究结果显示，14例术中接受药物涂层球囊治疗的RAO再通患者术后1个月桡动脉通畅率仅为33.4%。本研究结果显示，成功组患者术后3、6、12个月桡动脉通畅率分别为48.7%、43.6%、35.9%，高于BALABAN等［4］研究报道的桡动脉通畅率，且本研究中患者并没有接受药物涂层球囊治疗，分析其主要可能由动脉狭窄形成机制不同导致。既往研究表明，药物涂层球囊治疗对于预防动脉粥样硬化引起的动脉狭窄有效且持久，但在功能失调的透析通路或由反复穿刺引起的RAO中却效果不佳［18-19］，但药物涂层球囊治疗在维持桡动脉通畅率中的作用尚需进行随机对照试验进一步证实。
需要指出的是，由于术后桡动脉通畅率仍处于较低水平，因此dTRA逆向开通闭塞桡动脉手术可能更适用于RAO同时需择期行冠状动脉介入诊疗的患者，而由于RAO逆向再通治疗所用手术器械、材料仍可以继续用于随后的冠状动脉介入诊疗，因此也有利于降低手术成本。对于1年内无冠状动脉介入诊疗手术需求且无症状的RAO患者，单纯行dTRA逆向开通闭塞桡动脉手术可能并不利于保持桡动脉的通畅性。同时，本研究还具有一定局限性：（1）失败组患者例数过少，无法进行多元逻辑回归分析及倾向性匹配分析以确定dTRA逆向开通闭塞桡动脉失败的预测因素；（2）未开展药物涂层球囊与普通球囊应用效果的比较以确定其是否适用于RAO的治疗；（3）未分析经多普勒超声检查获得的血管参数，如术前、术后的桡动脉直径等；（4）本研究为单中心研究，研究结果、结论尚需更大规模、多中心的随机对照试验进一步证实。
综上所述，dTRA逆向开通闭塞桡动脉具有可行性，成功率高达88.6%，但远期通畅率低于50.0%；糖尿病、吸烟、既往行冠状动脉介入诊疗次数、慢性冠状动脉完全闭塞、未行球囊成形术可能是dTRA逆向开通闭塞桡动脉失败的影响因素；对于RAO同时需择期行冠状动脉介入诊疗的患者，推荐dTRA逆向开通闭塞桡动脉。
本文无利益冲突。
参考文献略
本文来源：袁铭培，林耀望，贝伟杰，等. 经远端桡动脉入径逆向开通闭塞桡动脉的可行性：单中心前瞻性研究［J］. 中国全科医学，2023，26（27）：3373-3377. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0869.