（文中含手术标本展示，只为科普之用，请谨慎点击阅读）
前言： 在临床工作中，肺多原发癌越来越多，而其中实性的相对少见，多原发癌绝大部分都是磨玻璃为表现的早期肺癌。这说明，我们临床的应对其实真的已经不适合动不动就采用“根治性肺叶切除加淋巴结清扫术”来治疗早期肺癌了。需要我们做出改变，可改变要有循证依据，要改变指南谈何容易。我们先来看目前肺癌治疗指南的表述以及针对多原发癌治疗的原则：
总的来说就是：早期肺癌（它没分是不是磨玻璃结节为表现的还是实性的早期肺癌）的标准术式仍是“解剖性肺叶切除”。对于1、肺功能不能耐受；2、直径小于等于2厘米且具有（1）GGO成分大于50%；（2）原位癌或微浸润性腺癌；（3）倍增时间大于等于400天。这三者之一时能行亚肺叶切除（包括楔切与段切），但优选段切。
多原发癌治疗首选外科手术治疗，只有非常原则性的优先处理主病灶，兼顾次病灶，不影响生存前提下尽量切除病灶并尽可能保留肺功能；次病灶若无法全部切除时，建议6-12个月随访，如无变化，每2年随访一次。没了！就这样笼统的原则性意见。所以真正到临床上，是千变万化的各种不同情况，如何来把握就看不同医生的理念与技术水平了。有主张处理主病灶，次病灶观察的；有主张杂交技术一网打尽的；也有主张外科全部切除的；也有手术加放疗的或手术加消的；更有术后免疫治疗、化疗或其他全身治疗的，五花八门，非常混乱。其实也就要求医生最好能摒弃经济以及新技术新项目方面的冲动，回归怎样对患者有利的原点上来。这需要所有从业医务人员的努力。今天谨以一个多原发的病例为例子，来阐释自己的一点看法，欢迎大家批评指正。
正文：
金华的某A，今年69岁，去年3月份时与其妻子同时查出肺结节，当时就是多发，但主病灶在左肺上叶，而且是混合磨玻璃结节，所以做了左上叶切除。先来看看当时左上叶的病灶情况：
左上主病灶，是混合磨玻璃结节，基本已经都是实性了的，而且位置特别不好，很靠肺门部
左上肺次病灶，磨玻璃结节为主，有少许偏高密度，位置在尖后段
所以当时考虑左侧风险较高，而且已经不能随访观察了，位置又差，只能先做左侧的上叶切除。下面是当时的病理报告：
术后证实左上叶是浸润性腺癌，没有淋巴结转移，仍是早期。当然去年时右侧病灶已经知道存在，只是按原则优先处理主病灶，所以先做左侧。当时与某A讲，等到术后恢复一段时间后，再来处理右侧的主病灶，所以去年6月份又住进来，本打算手术了。复查了CT以及肺功能、血气等检查，结果如下：
右侧病灶1：微小磨玻璃结节，考虑最多不典型增生
右侧病灶2：磨玻璃结节伴血管穿行，考虑不典型增生或原位癌可能性大
右侧病灶3：淡磨玻璃结节，边缘略模糊，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性较大些
以上诸图是病灶4：考虑囊腔型肺癌可能性大，壁厚薄不均，内壁不光滑，有血管进入病灶，有少许密度偏高的成分，但纵隔窗上未见，不是真正意义上的实性成分。
右侧病灶5：淡磨玻璃结节，大概会是原位癌，不能完全除外不典型增生或微浸润性腺癌。
上图示去年6月份的肺功能结果，通气功能正常、MVV正常，弥散功能轻度下降。
当时的血气分析是好的，氧分压甚至高于正常值
当时开好还是不开好，也非常纠结：虽然肺功能与血气指标正常，但活动时某A自诉还是有影响的，感轻微胸闷，上楼梯更明显。而且右侧病灶与3个月之间比，没有明显变化，即使主病灶也是没有明显实性成分。当时他的资料做成了PPT，咨询了专业群内的同道，也私发一些上级医院的老师，意见也不一致，有认为可以主病灶切除的，也有认为先随访为宜的。后来经过与家属的反复沟通，鉴于左侧术后时间还短，日常活动有轻微影响，病灶相对稳定，决定先出院再随访下，以拉长两次手术治疗的间隔，肺功能代偿的更好再说。
去年11月份，复查了右侧靶扫描，最大层面的主病灶以及对比图如下：
感觉怎么囊壁实性成分密度有点显得高，粉色箭头所示处明显密度不均，偏高密度；蓝色箭头示有胸膜牵拉；砖色箭头示分叶征；桔色箭头示血管走向病灶。我觉得关键是病灶位置好，紧贴胸壁，能局部楔形切除，对肺功能影响小，又能去除危险。倾向切了它！
上面是去年6月与11月时的对比，变化是不是太明显的。也许心理作用，感觉11月的略微饱满点。关键的是某A自己觉得活动耐力明显较之前已经有改善了，日常活动没有明显影响了。再查肺功能与血气分析：
仍是都基本正常的。数值上倒没有说明显的进一步增加改善。经过与患方的充分沟通，某A本人与家属也均决定右侧主病灶予以切除掉。
怎么开？
许多医生认为要一网打尽，我是一直持不同意见的：1、如此分散存在的结节，外科手术都切尽，损失肺功能多，就算都多在边缘的，大部分楔切或段切，也是最后留下四周都被切了的中间一小块，舒张性会差，真正能维护保留的肺功能有限；2、更加关键的是就如这个病人两肺7处明显病灶的，都考虑原发灶，那么即使7处均解决，谁能认为他不长第8处、第9处，以至第10或十几处？我一直认为这样的概率是非常大的，因为机体“土壤”有了问题，不是局部治疗能完全解决的；3、右侧主病灶靠边，又密度偏高，存在风险，解决了它，其他的次病灶目前均风险小，以后随访中若再进展，可视情况再来决定何种局部治疗措施，包括手术、SBRT以及消融等。因为手术以外的其他措施，现在上去与有进展再上，对预后不会有什么区别，因为都是磨玻璃结节，没有实性成分的；4、目前右侧主病灶为什么不采取消融或SBRT？因为手术简单、风险小，切除肺组织小，彻底性好；对囊腔型病灶，消融与SBRT的情况我不太了解，会不会与非囊腔型的不一样？也希望有经验的朋友指教。
最后，经过沟通与协商，选择“单孔胸腔镜下右上叶楔形切除术”，下面是大体标本与病理报告：
红色箭头示病灶的有形成分；黄色箭头示囊腔。
病理确认是浸润性腺癌，腺泡为主型。
感悟：
在肺多发结节、肺多原发癌发生率这么高的情况下，如何处理决策真的需要我们好好思量。个人以为 “以最简单的方式，解决最危险的病灶，留下低风险的结节” 是该选用的原则。因为低风险病灶进展仍有办法可对付，并不需要过于积极，更因为机体可能会再长新的病灶。
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