这里有两种情况，其一是在做体检时发现有多个动脉瘤，其二是出现了破裂，表现为蛛网膜下腔出血，这时发现了两个或两个以上的动脉瘤。前者主要的问题对动脉瘤进行评估排序，后者的优先问题是找出责任动脉瘤并积极处理，同时对其它动脉瘤进行评估排序，再决定手术或随访。
多发动脉瘤
一、什么是多发动脉瘤？
我们一般把颅内同时存在两个或两个以上的动脉瘤称为 颅内多发动脉瘤 。多发动脉瘤在脑动脉瘤患者中很常见，不同报道的比例并不相同，颅内动脉瘤中多发约为7%-34%，大致有六分之一到五分之一的动脉瘤患者可能存在多发动脉瘤，破裂动脉瘤患者中约17%为多发。发病年龄平均为50岁，女性占优势（1.7:1），动脉瘤个数最高可达11个，2个最常见。较多发生于大脑中动脉分叉部、前交通动脉和大脑中动脉M1段。其预后较单发动脉瘤差。
多发动脉瘤的危险因素
二、为什么会有多发动脉瘤？
多发动脉瘤是由于动脉粥样硬化或者大动脉炎等形成。动脉粥样硬化后，血管血脂沉积，造成血管壁变脆以及变硬，弹性降低，导致多发动脉瘤。大动脉炎也会造成血管弹性降低，血管强度下降，因为扩张血管受到血流冲击，形成恶性循环，最终导致多发动脉瘤。
多发动脉瘤与动脉瘤发生原因相似，危险因素包括： 高血压、吸烟 、脑血管病家族史、头部外伤、感染、绝经后状态、1型神经纤维瘤病和左房粘液瘤。
多发未破裂颅内动脉瘤的风险评估
三、体检发现多发未破裂动脉瘤，如何办？
多发动脉瘤的处理原则总体与单个动脉瘤的处理原则一致。许多研究发现，合并多发动脉瘤时，往往动脉瘤的破裂风险会更大，这可以解释为形成动脉瘤的因素在这些病人身上可能会更明显。
我们也注意到还有些病人会合并很多个甚至几十个动脉瘤，这种情况下往往是患者合并有全身性的问题，在动脉瘤的处理上更倾向于保守，采取积极动态的随访，有针对性地处理有增大或破裂可能的动脉瘤。无疑这时对多个动脉瘤进行单独的风险评估尤其重要，评估因素包括：位置、大小、是否合并子瘤与分叶、瘤壁是否有强化和随访中是否有生长。
责任动脉瘤的确定
四、破裂后发现多发动脉瘤，如何找到责任动脉瘤？
首要的问题是需要判断哪个动脉瘤是造成这次出血的罪魁祸首，也就是追责，找到责任动脉瘤，因为破裂动脉瘤必须最先处理，而判断错误期后果可能是灾难性的。 责任确定很重要 ，这样保证治疗的针对性更强，更利于精准施治。
通常医生能够通过CT上出血的分布、动脉瘤的位置大小和形态等影像特征，同时结合临床表现来初步判断责任动脉瘤，并予以治疗。目前可借助人工智能动脉瘤稳定性评估可以更加精准地作出判断。
对于明确的责任动脉瘤应积极处理，但如果无法完全准确判断哪个是破裂动脉瘤，那就尽可能一次同时处理两个或多个可疑责任动脉瘤，以减少再出血风险。
动脉瘤的手术方式
五、所有动脉瘤均应积极手术吗？
对于破裂与责任动脉瘤应采取手术治疗没有争议，而对非责任颅内动脉瘤处理存在着分歧。不过一般认为如果合并存在破裂动脉瘤，未破裂动脉瘤的风险也较高。最理想的方式是先 评估未破裂动脉瘤的稳定性 ，再决定手术与随访治疗。
如果多发动脉瘤中一个动脉瘤发生了破裂：1、有学者主张尽可能一期手术处理责任动脉瘤和所有能暴露的动脉瘤，以降低分期手术期间动脉瘤再次破裂风险，同时早期手术有利于血管痉挛的缓解。2、如果同时治疗合并的非责任动脉瘤在技术上相对不困难，不会显著增加手术的整体风险，也会考虑在一次手术中同期、方便处理其它动脉瘤。2、对一期手术难以处理者，可先处理破裂出血的动脉瘤和能处理的非责任动脉瘤，二期手术完成对其它动脉瘤的处理。3、手术方式的选择应取决于动脉瘤的大小、部位以及患者的全身状况和临床分级。最终应根据患者的Hunt-Hess分级以及动脉瘤的形态分布等信息制定个体化治疗方案。4、也有学者认为对未破裂动脉瘤，仍需认真评估，如果风险较低，可以选择随访观察。
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作者介绍： 卢旺盛
副主任医师，医学博士
强联智创（北京）科技有限公司 首席医学专家
北京天坛普华医院神经外科 副主任医师
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