心力衰竭的最基本的三大治疗原则有利尿、强心、扩血管，在慢性心力衰竭、或者急性心力衰竭患者中，都需要运用大量的利尿剂进行治疗，有时会达不到预期效果或失效的情况，即利尿剂抵抗(Diuretic Resistance)，常见于合并有肾功能不全的心衰患者。
利尿剂抵抗：是指利尿剂用到最大剂量后，增加剂量也未能增加尿量而减轻水肿的状态。
主要原因有：①对药物的依从性差，②饮食中钠的摄入过多，③药代动力学问题，④未被利尿剂阻断的肾单位增加了对钠盐的重吸收。
发生机制：随着心力衰竭的进展，(心肌收缩力降低)肾动脉的灌注压下降，eGFR下降；同时，(右心房回流减少)中心静脉压增高引起肾静脉压也随之升高，肾脏动静脉血压差降低，肾脏灌注减少而尿量进行性减少，加之肠道水肿或低灌注，药物吸收延迟。此时，心力衰竭继续进展恶化时，需要加大利尿剂的剂量，如果大剂量利尿剂也无法增加尿量时即出现利尿药抵抗。
诊断标准尚未统一，2018版的《心力衰竭容量管理中国专家建议》指出，简单判断法为：静脉使用呋塞米≥80mg或同等剂量利尿剂，尿量<0.5 - 1.0 ml/kg/h。(一个100kg患者，24h尿量<1200ml - 2400ml)。 、体质量、电解质、肾功能、淤血症状体征等。
或满足如下标准：(1)尽管使用了大剂量利尿剂(静脉应用呋塞米≥80 mg/d)仍持续存在淤血。(2)尿钠量/肾小球滤过钠量<0.2%。(3)每天口服呋塞米320 mg，但72 h内尿钠排泄量<90 mmol。
处理方法： 参考2018版的《心力衰竭容量管理中国专家建议》(参考资料1)
1．纠正风险因素：
①钠摄入过多者适当限制钠摄入。
②避免应用非甾体类抗炎药物(甾体抑制袢利尿剂的利钠排泄作用)。
③纠正低钠血症、低蛋白血症。低钠血症者输注高渗盐水(提高晶体渗透压)，低蛋白血症者输注白蛋白或血浆(提高胶体渗透压)。
④纠正低血压(低血压状态使肾脏灌注不足，利尿效果不佳，应在的纠正低血压的前提下观察利尿剂反应性)。
2．采用综合性容量管理手段。根据尿量选用以下方案。
①首先增加袢利尿剂剂量，改口服剂型为静脉剂型，或更换袢利尿剂种类。
②联合应用不同种类的利尿剂。(袢利尿剂联合作用于远端肾小管或近端肾小管的利尿剂可产生相加或协同作用)。呋塞米+【双氢克尿噻25～100 mg/d、或氯噻酮 500～1000 mg/d、或美托拉宗 2.5～10.0 mg/d，或阿米洛利5～10 mg/d】，联合螺内酯(40～120 mg/d)【利尿剂量】。
③袢利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂。(血管加压素V2受体拮抗剂只排水不排钠，与常规利尿剂合用是治疗心源性水肿(尤其合并低钠血症时)，缓解液体潴留有效方法)。托伐普坦 7.5-15 mg/d，根据尿量可增加至30mg/d。
④联用改善肾血流的药物。血压偏低者：常规利尿剂+短期小剂量多巴胺或多巴酚丁胺(2～5 μg/(kg.min)。血压正常者：小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油。常规治疗后心衰症状不改善：原方案+重组人脑利钠肽(rhBNP)1.50 μg/kg，静脉冲击，2分钟后调整至0.0075 μg/kg，持续泵入72小时，5天为1个疗程。
⑤血液超滤、血液透析滤过或腹膜透析。心衰容量超负荷、且常规利尿剂治疗效果不佳：血液超滤治疗。合并急性肾损伤或严重肾功能不全：血液透析滤过等肾脏替代治疗。慢性心衰患者长期利尿剂抵抗或合并慢性肾功能不全：腹膜透析。
⑥其他治疗：大量腹水时可行腹腔穿刺引流(降低腹腔内压改善肾小球滤过率以提高利尿效果)。
参考资料1. 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 心力衰竭容量管理中国专家建议. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2018,2(1):8-16.