请教人书页·柴中元《温病求真》
《临症指南医案·温热》：黄。体虚温邪内伏，头汗淋漓，心腹滞塞，上热下冷，舌白烦渴，春阳升举为病，犹是冬令少藏所致，色脉参视，极当谨慎。
阿胶、生地、生牡蛎、白芍药、茯苓。
请教:
在这个案例当中如何判定它是一种阴虚而确定以滋阴为主的治法?是否可以把它判断为是一个下焦阳虚阴阳格拒之证?
Z答:
先不说叶天士这个医案。
《伤寒》论与《金匮》里边有一种病机模式就是:虚寒在下，逼迫阳气虚浮，而成浮热在上。这种通过温阳就能够恢复肾阳与在外、在上、体表的关系。也就是通过温阳就能够让在外的热象解除。这便是引火归元所论的一种：下焦虚寒，上焦浮热，甚至燥热，通过温阳，而浮火消除。
比如说《金匮要略·妇人杂病》就提到：“妇人之病，因虚、冷、结气，为诸经水断绝。至历有年，血寒积结胞门，寒伤经络，凝坚在上，呕吐涎沫，久成肺痈，形体损分；在中盘结，绕脐寒疝，或两胁痛，与脏相连；或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞，时着男子，非止女身。在下未多，经候不匀，冷阴掣痛，少腹恶寒；或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦，奄忽眩冒，状如厥癫；或有忧惨，悲伤多嗔；此皆带下，非有鬼神，久则羸瘦，脉虚多寒。”
这条条文描述了下元虚损之后导致的复杂病变，这是一个厥阴病，这里我们不全面解释。那么我给你提个重点，这里下焦虚寒，上焦的浮热，甚至可以形成相对的实证肺痈、“热中”——因虚生实。
扩展从临床实际看，这种虚热还可以形成比如喉痹，喉腐，咽喉肿烂，牙龈的肿烂，形成对口疽。 比如我治过的一例比较严重的颈部神经性皮炎反复发作，实际上是虚热，引火归元得解。
另外一种病机模式。张仲景也有提到：下焦阴精不足，热邪上浮。下厥上竭嘛，比如说，麻黄升麻汤证。
为什么呢？比如说，阴阳左右抱合是比较好的状态，阴有五份阳有五份，阴能把阳管得住。抱合运行，阴阳互根互用，这是比较好的类型。但是阴精亏损以后阳气浮越，如阳气阴精只有两份，阳气有七份，多余的阳气就会在某些节点上蓄积起来，形成“阳邪”，而这时用温阳的方法只会导致阴精更虚，导致热邪郁浮更加严重，延续期虚浮郁累为患。
为何叫龙雷之火？龙，见头不见尾，一鳞半爪，琢磨不定，隐现不定；雷，也是突然爆发，风动电闪——这些都是“风象”。龙雷火就是“风象”。是厥阴病。
回到本案。
明白这个病机模式，你就能够知道这种病是怎么形成的，第一句就是病机模式:“体虚温邪内伏”。可能这个病并不是外感因素最主要，有可能发病有一些外感表现。比如说只出现了三天，但对他整体病机并不是主要。“体虚”，虚在哪里?虚在阴精不足。“温邪内伏”，以热为主要表现，这热主要跟体虚有关系，即阴精不足。
症状:“头汗淋漓”就是阴虚以后阳气浮越产生的汗，我给大家讲过我治疗一些头屑、头痒、头油、掉发的医案，都跟此是一个道理。而“淋漓”，说明它成都还有点重。
“心腹窒塞”，阴虚后心悸怔忡可以发作，阴虚也可以引起心腹窒塞——肝可以影响到心，木邪可以克脾胃。
“上热下冷”。“热”是虚热浮热，“下冷”是阴损及阳的表现。
“舌白烦渴”。“舌白”是有一定湿邪，而这个湿邪目前不是主要考虑的方面。为什么？伏其所主，先其所因嘛。烦渴，而很可能饮不解渴，水的滋润性质，阴的性质不够，所以饮不解渴。这时反而若吃些酸甘，咸润之品，会觉得好一些，因为水本身的甘淡之阴性，对其人已经不足。
“阴阳升举为病”。时令，这个疾病、其人此刻所处的时间，春令阳气升发。春令阳气升发，不仅是阳的功能，而是阴对阳的支持。阳不是从脏腑直接来的，而是阴精变化成阳气，脏腑是阴精变化为阳气的场所、结构基础、功能承载基础。这时春阳升举为病，为何?因为他本身有体内阴精的不足，天地间升发的趋势更耗阴精，阳吸于上，阴亏于下，导致浮热更甚，下虚更明显。
“犹是冬令少藏所致”，可能由于个人原因，思欲过度、久病未愈，或者天时原因，冬暖气泻，藏不住，或者说生活起居，如北方冬天室内穿短袖吃冰糕外边又很冷，并不好。所谓冬不藏精。
“色脉参视，极当谨慎”，提示就有变坏的几率存在。
处方:“阿胶，生地，牡蛎，白芍，茯苓”。通过滋阴就可以让在上浮越的阳气，阴阳相配，使头汗淋漓解决，心腹窒塞减轻。没有用行气的药，为何不用行气?因为行气可能更伤阴，使胃败，胃败阴就滋不进去。舌白反渴直接解渴。
其所谓“舌白”也可以在认识到整体病机之后，通过这种手法，不祛湿而湿得解；反过来，你这时候要追着去除湿，一个说来，湿永不尽；其次，更伤正、伤阴。
有人提出可以用黄芩汤，可以。但从这里叶天士的处理可以看出，他认证准，出手比“专一”。用这个所谓“纯阴静药”就可以收浮热，就不用再去考虑行气。而且在我的实践当中也确实如此，直接针对病机主要方面，一些相反的、枝节的问题，反而得到收拾；若去兼顾反面、兼顾枝节，反而如棉花包滚进荆棘从。
不排除有些时候，纯阴静守，其浮热加重，这时就应当稍微兼顾下。比如我治严重的神经性皮炎，整个颈部后部烂烂的，用滋阴填精药，初期神经性皮炎的症状会有所加重，很难受，为了治标，没有在里边加清热药，而是用外治的去消它的浮热，以*胆熊**粉为主，调敷。
另外，这里“心腹窒塞”可能并不重，气机阻滞并不重，重要的是这个上热下寒的象和时节、势头，也就是春令时节天运循环的趋势，给他补阴精，它的循环、气化就可以维持在一定程度、而不必做多余的打算。
大概就是这样。
请教:
他可不可以是一个下焦阳虚性而导致？
Z答:
这是一种可能。
这就涉及到阳从哪里来：阳从阴精当中来。
张景岳是大家公认重阳。但是张景岳有名的用熟地。为什么他重阳要用熟地，他不会用桂附吗?桂附刚直而柔剂养阳之功在于阳气要缓和地充润，这就是更深入的法。所谓阴阳之道，阳秘乃固。阳之固密，乃是养阳的目的。
可以辨证阳虚，也可以用阳虚的方法处理，小量桂附加生地，但是这就是一个绕了一个弯子回来才能补得上阴精。
桂附阳气化生，结合它的钦食习惯作息规律呀。都是要绕个弯子才能补得上阴精。这和辨证模式有一点脱离。
请教:
患者是否就可以通过他既往的身体状态来判断它到底是一个阳虚还是阴虚?
Z答:
这是一个方面。这就是辨证模式，桂附既不一定不能够去治这个证。但是桂附剂一定要化刚为柔，要降，要秘，要固，要冲和之静，那我就不如直接用柔剂。
但是如果你只会用刚剂，化刚为柔，就是曲中求直的方式，能直接针对为何不直接针对？为何要绕一圈？这就说明对某些思维模式与其配套的实践工具不熟悉。
请教:
脉象可能会是怎样?芤脉吗?
Z答:
可以，可能是芄脉，可以是浮洪脉而重按不足。也有可能寸上鱼际尺脉下陷，也可是寸关脉都浮重按少力。
实际上一些问题在于，对辨证模式的认识，辨证模式类似写意，意到了有时候不需要用工笔去细描。
*本文为提问者根据问答录音整理，对谈与行文逻辑自有不同，故多有跳跃。