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那天在糖医会客室回答糖友的问题，有位1型9岁儿童的家长预先提交了资料，并且询问目前血糖波动比较大怎么办，从三餐和长效的胰岛素剂量来看，是否存在长效剂量不足的问题。
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这位糖豆身高138厘米，体重29公斤,确诊1型2年半,使用雅培瞬感，最近的空腹血糖7.2,餐后血糖12，经常餐二12-15之间,糖化血红蛋白7.3。每天4次胰岛素注射，三餐使用门冬胰岛素：早5.5个，午5个，晚5.5个。睡前使用甘精胰岛素，长效6个单位。
在视频沟通中了解到糖豆在胰岛素注射后常常会要等一会才吃饭，吃饭的时间也拖的比较长，有进餐后的低血糖，因此只是围绕着饮食和胰岛素的匹配来提建议，有简单提及长效胰岛素剂量可能不够。
1型的血糖调控涉及很多细节，要当面沟通讨论才能比较全面地发现问题，要解决问题的话也需要就地指导，视频连线有沟通的局限性，怕耽搁其他观众的时间，所以回答比较简单不够全面。今天补充一些文字，供糖豆家长了解思考。
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如果在线下门诊，通常我们会先评估儿童的生长发育状况，参考的身高体重百分位曲线图是2009年7月发表于中华儿科杂志上的资料，并询问孩子的身高和体重有没有停止生长的情况。
从身高和体重来看，这位糖豆在同龄儿童的平均水平范围内：
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接下来的饮食评估，我会请营养师帮忙，了解家长如何给儿童设定每日进餐的总热量，有没有饮食计划或者限制饮食。与家长沟通儿童饮食心理，提醒家长在督促孩子调整饮食习惯的同时，保证营养需要，并保持心理幸福感，维持良好的父/母子/女关系。
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营养师的饮食建议通常会参考1型糖尿病管理指南，同时强调均衡饮食和加餐分餐的概念，以匹配胰岛素和促进血糖平稳。
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之后，才是胰岛素调控的技术环节。
首先，我们要测验家长是否了解两个基本概念：
糖类系数和胰岛素敏感因子。
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糖类系数，也叫“碳水化合物系数”，意义是：打一个胰岛素可以吃多少克碳水化合物。
胰岛素敏感因子，也叫“胰岛素敏感系数”，意思是：打一个胰岛素可以让血糖降低多少。
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通过血糖下降的速度和曲线状况，我们可以判断胰岛素的作用强度和时间长短。
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通过详细了解儿童的进食种类、分量，可以估算其中碳水化合物、蛋白质、脂肪、蔬菜的含量，评估饮食结构是否均衡，需要几个胰岛素来匹配。
要进行这种评估，需要家长提供非常详细的资料，医生和营养师的计算也非常辛苦，所以，我们通常只在线下进行。
在线上交流，我们会推荐一些app给儿童T1DM家长自己计算使用，比如“食物库”。
特别提醒的是：ICR和ISF的计算受饮食结构的影响很大，我之前讲过“血糖修炼秘笈”系列，大家可以自学了解。
有了这些基础知识，我们再来评估速效胰岛素和长效胰岛素的比例是否合适也可以。
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通常来说，9岁女童，每天的胰岛素剂量可以达到每公斤体重0.5～1 U，如果是29公斤，大概需要14.5～29个单位，但这只是参考。
其中长效的胰岛素占比，可以是40~60%，与儿童的饮食习惯、血糖波动都有关系，目前这位儿童的长效胰岛素占比是29%，餐时的速效胰岛素剂量较大，作用时间就会较长，有可能误导了家长对胰岛素作用的判断。
最后，给糖豆家长推荐一本书“甜蜜一生由自己”，您们想知道的问题答案，里面都有。
比如咨询的这位糖豆，吃饭比较随意，打完胰岛素会有餐后短时间内的低血糖，在书中有文字如下：
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当孩子还小，你给他们打针的时候，很难猜出他们到底会吃多少。如果孩子吃得比预期的少，就会有低血糖的风险。虽然饭后打胰岛素不是最理想的做法，但确实最后的选择。
在现实生活中，很多家长摸索出了适合自己孩子的方法，比如有人会在饭中打。
关于食物与胰岛素剂量的关系，书里面说：
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通常 1 个单位的胰岛素可以应付 10 克的碳水化合物。但当你吃正餐时，里面通常混合不同种类的食物，所以还有很多其他因素会影响血糖的反应。
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如果你比平时多吃一个马铃薯或多一些面条，你可以额外多加一点速效或短效胰岛素。如果你多吃了一些牛肉、鸡肉或鱼，就不需要增加额外的剂量。
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脂肪类含量高的食物，会延缓胃的排空速度，让血糖在注射速效胰岛素之后的第 1 个小时降低，因为食物里的葡萄糖还来不及被吸收到血液去。
另外一本很好的1型自学书籍叫“胰岛素泵治疗糖尿病”，里面提到：
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饮食中正常比例的蛋白质（≤20%）对血糖几乎没有什么影响，但是饮食中含有大量蛋白质也会引起血糖升高，比如蛋白质提供的热量占全天总热量的50%时，在进食后几小时内，也会缓慢地转变为葡萄糖而升高血糖。
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如果一顿吃200克牛排或羊肉火锅，可以使餐后血糖持续升高达4~12小时。假如晚餐吃了含大量蛋白质的食物，血糖升高可持续到次日早上而没有明显的血糖高峰。
这种情况下，需要调整胰岛素的注射方式和剂量。
接下来，我还会写一篇文章，回答一位想在夏天把胰岛素泵改成用笔注射胰岛素的1型糖友的问题，欢迎您分享经验。
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