产后3天，晚上生点气后突发剧烈头痛，伴有颈项强直，急诊医院检查脑CT发现蛛网膜下腔出血。这种脑出血为蛛网膜下腔出血，是妊娠和产褥期少见但又非常严重的疾病，其主要原因为合并脑血管疾病，以动脉瘤和脑动静脉畸形最常见。

妊娠和产褥期是否增加了动脉瘤和动静脉畸形的出血几率，一直存有争论。

我们将发生于整个妊娠和产后6周内的自发性蛛网膜下腔出血定义为“妊娠和产褥期蛛网膜下腔出血”，其发病率为1/10万—5/10万，除了最常见的颅内动脉瘤和动静脉畸形外，妊娠期高血压、子痫和静脉窦血栓等都是其发病原因。

妊娠期动脉瘤破裂是非妊娠期的2.5倍，妊娠后发生蛛网膜下腔出血的几率是非妊娠的5倍。而40岁以下妇女动脉瘤破裂出血一半都与妊娠有关。

妊娠和产褥期为什么会增加脑血管意外的发生率？

妊娠期母体的血容量较孕前增加30%-60%，每搏输出量和心率增加30%-50%，动脉压和静脉压上升，导致血管壁压力升高。如果孕妇已存在动脉瘤、动静脉畸形、高血压、血栓等，则血管容易破裂。动脉瘤破裂的几率随孕周的进展而增高，早期妊娠为6%，晚期妊娠可达55%，只有少数发生在产程或产后。

此外，妊娠期因激素介导的血管结缔组织结构的变化、血液的高凝状态，镇痛和分娩时发生剧烈而短暂的血液动力学变化，均可增加出血几率。

妊娠和产褥期因为特殊，限制了很多检查手段，怎样才能及早发现？

本文开头提到的病例就是典型的自发性蛛网膜下腔出血，“突发的剧烈头痛”是最常见的症状。30%妊娠期蛛网膜下腔出血可反应性引起血压升高、一过性蛋白尿，而40%致命性子痫同时并发自发性蛛网膜下腔出血。如怀疑蛛网膜下腔出血应首选CT，在放射吸收剂量<50mGY下不会增加胎儿畸形、生长受限和流产的几率。此外，怀疑存在脑血管疾病者还应积极行全脑血管造影检查。

治疗有其特殊性

妊娠期动脉瘤和动静脉畸形破裂出血处理最主要的目标就是防止再出血和血管痉挛。再出血患者的死亡率可达50%-70%。此时动脉瘤破裂出血的处理以神经外科治疗为主，产科协助治疗。

妊娠合并动脉瘤破裂出血后早期手术治疗对患者有益。近年来，随着造影技术改进及腹部遮挡，血管内治疗妊娠期动脉瘤逐渐受到重视。因此，对于孕妇一般情况良好，手术难度不大的动脉瘤主张早期手术。手术困难者可选择栓塞治疗，如在妊娠晚期，胎儿已成熟，可在急诊剖宫产后开颅夹闭；而如若胎儿未成熟，可术后继续妊娠，如孕妇无明显并发症，分娩主张自然分娩。

动静脉畸形的治疗和动脉瘤类似，主要是防止再出血，但是否早期手术，分歧较大。有的学者认为妊娠对动静脉畸形本身影响不大，没必要冒风险早期手术。目前大多数学者认为，是否手术应基于神经外科而非产科情况。当合并有血肿，且意识障碍进行性加重者，应积极手术清除血肿，血管畸形体积较小者可一并切除，较大畸形可待血肿清除后二期手术处理。如孕妇未行血管畸形手术，分娩时主张剖宫产，以减少再出血的可能，而已切除血管畸形的孕妇，如产科无禁忌可行自然分娩。

妊娠和产褥期自发性蛛网膜下腔出血是一种严重危及母儿生命的疾病，以动脉瘤和动静脉畸形最为常见，治疗应以神经外科为基础，需要多学科合作。