·病例报道·
胰腺神经内分泌瘤致胃静脉曲张出血1例
Gastric variceal bleeding caused by pancreatic neuroendocrine tumor: a case report
王明辉 尚瑞莲 李文波 周玮 李群 李灵敏 刘晓峰
中国人民解放军联勤保障部队第九六○医院消化内科，济南 250031
通信作者：刘晓峰，Email：liuxf0531@163.com
患者女，71岁，因“间断黑便伴腹痛1年，加重4 d”于2021-02-18入院。患者近1年间断性排成形黑便，伴间断性上腹痛，未进一步诊治。4天前患者再次排大量黑便（量不详），同时伴恶心、头晕、心慌、出冷汗，伴上腹痛、腰痛，无呕血。2021-02-18至我院就诊，行无痛胃镜检查示：胃底大弯见多条曲张静脉，延续至胃体中下部，最大直径0.5 cm，其中一条曲张静脉表面见小灶糜烂，表面新鲜血迹（Lg f‑b，D1.0，Rf2），未见食管静脉曲张（图1）。为进一步诊治收入我科。
既往有“高血压”病史。查体：腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。入院后查血常规：白细胞 6.4×109/L，血红蛋白39 g/L，血小板99×109/L；凝血功能：凝血酶原时间13.3 s，凝血酶原活动度76%；肝功能：白蛋白28.1 g/L；葡萄糖 7.7 mmol/L；C反应蛋白50.3 mg/L；甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原199正常；传染病8项未见异常。腹部增强CT示：肝内多发占位（最大约7 cm×5 cm），脾脏周围、脾门及胰尾部占位，腹膜后肿大淋巴结，考虑胰腺尾部癌并多发转移瘤可能；胃底静脉曲张，脾静脉远端狭窄（图2）。
给予输血、补液、抑酸、降门静脉压力、补铁等治疗，患者病情稳定后，2021-02-19行超声内镜检查（endoscopic ultrasonography，EUS）示：胃底黏膜下见多处曲张静脉，可见穿通支静脉与黏膜下曲张静脉相延续，追踪检查见穿通支静脉来自脾门部脾静脉分支；于曲张静脉内以“三明治”法注射聚桂醇-组织胶-聚桂醇，共注射1个点位，共注射20 ml聚桂醇、1.5 ml组织胶，注射后血管变硬（图3）。
行胰腺EUS示：胰腺尾部探及一低回声占位，最大截面约21.7 mm×13.3 mm，病变与脾门分界不清，弹性成像显示质地硬，EUS引导下以22 G穿刺针穿刺病变，送组织病理学检查（图4）。病理示：送检少许胰腺组织，边缘见小灶形态较一致细胞，结合免疫组化染色结果，不排除神经内分泌肿瘤可能；免疫组化染色结果：CK（+）、Syn（+）、CK19（部分+）、β‑catenin（膜+）、S‑100（灶+）、P504s（弱+）、P16（-）、CEA（-）、CK7（-）、CgA（-）、SMAD4（-）、Ki‑67（约1%+）。术后继续给予静脉抑酸、预防感染、营养支持等治疗。经治疗后患者病情平稳，大便转黄。
2021-03-01行超声引导下经皮肝内包块穿刺活检，病理示：（肝脏穿刺标本）转移性神经内分泌瘤（G1）；免疫组化染色结果：CgA（+）、CD56（+）、CK（+）、Syn（+）、P53（3%弱+）、EMA（-）、TTF‑1（-）、Villin（-）、Ki‑67（约1%+）。
最后证实该患者为胰腺神经内分泌瘤伴肝转移，导致胰源性门静脉高压、胃静脉曲张出血 。 患者自动出院并于院外接受中医中药治疗，未遵医嘱返院复查胃镜，随访1年一般状况良好，未再出血。
图1 胃镜检查 1A：胃底见多条曲张静脉，放射样弥散分布，延续至胃体中下部，最大直径0.5 cm；1B：其中一条曲张静脉表面见小灶糜烂，表面可见新鲜血迹 图2 CT检查 2A：胰腺尾部见不规则略低密度，与脾脏病变边界不清，主胰管略扩张，脾脏内见团块状低密度，其内见片状高密度，增强扫描呈不均匀强化；2B：肝实质内见多发大小不等类圆形低密度，其内见片状钙化，增强扫描动脉期呈环形强化；2C：脾静脉远端狭窄 图3 胃底静脉曲张超声内镜检查及治疗 3A：胃底黏膜下见多处曲张静脉，可见穿通支静脉与黏膜下曲张静脉相延续，追踪检查见穿通支静脉来自脾门部脾静脉分支；3B：组织胶注射治疗 图4 胰腺超声内镜检查及超声内镜引导细针穿刺活检术 4A：胰腺尾部探及一低回声占位，最大截面约21.7 mm×13.3 mm，病变与脾门分界不清，弹性成像显示质地硬；4B：超声内镜引导下以22 G穿刺针穿刺病变
讨论
胰腺神经内分泌瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，pNETs）是来源于胰腺内分泌部的一类罕见肿瘤，约占所有胰腺恶性肿瘤的1%~2%。其临床表现缺乏特异性，根据是否出现相应内分泌症状分为功能性pNETs、无功能性pNETs。由于无功能性pNETs缺乏典型的内分泌症状，早期难以发现，常在出现肿瘤生长引起的占位症状时才就诊。大部分pNETs具有恶性生物学行为，超过60%的患者在诊断时已经出现远处转移。因此，早期发现病变并明确其性质对治疗和预后都具有重要的临床意义。
EUS及超声内镜引导细针穿刺活检术（EUS‑guided fine needle aspiration，EUS‑FNA）获取组织病理学和细胞学诊断在本例pNETs的诊疗过程中起重要作用。pNETs通常体积较小，CT、MRI等影像学检查检出率较低，而EUS对长径≤2 cm的病变十分敏感，甚至可发现长径<0.5 cm的微小病变。Kann对pNETs定位诊断检查方法的敏感度进行了分析，结果显示EUS的敏感度为80%，MRI为66%，CT为63%，血管造影为52%。此外，EUS‑FNA与经CT或PET‑CT引导下穿刺获取胰腺肿瘤病变组织相比，穿刺路径更短，种植转移风险更低。因此，EUS‑FNA是判断胰腺肿瘤性质和恶性程度的首选手段，对肿瘤治疗方式的选择和预后判断具有重要作用。
pNETs可以引起胃静脉曲张出血，但非常罕见，国内外鲜有报道。正常情况下，脾静脉通过胃短静脉、胃后静脉、胃网膜左静脉等属支汇集部分胃底和胃体的血液；当胰腺体尾部出现炎症或肿瘤时，脾静脉出现内膜损伤、血栓或癌栓形成、受压狭窄，脾静脉回流受阻，造成胰源性门静脉高压症（又称区域性门静脉高压症、左侧门静脉高压症），进而导致胃底和胃体静脉曲张。本例以上消化道出血为首发症状，内镜检查见胃底大弯多条曲张静脉伴活动性出血，延续至胃体中下部；腹部CT检查提示脾静脉远端狭窄，同时通过EUS观察胃底大弯出血曲张静脉的穿通支并连续追踪检查，显示穿通支来自脾门部脾静脉分支，推测为胃短静脉回流受阻所致，进一步证实该例pNETs所致胰源性门静脉高压并发胃底静脉曲张出血。胰源性门静脉高压所致的静脉曲张主要位于胃底、胃体大弯，内镜下治疗以注射组织胶和硬化剂为主。本例经过组织胶注射治疗，成功封堵出血静脉，随访1年未再出血，效果良好。
pNETs的治疗方案中，手术是使患者获得长期生存的最佳治疗方法。高分化神经内分泌瘤即使发生远处转移，患者生存期仍可较长，行根治性切除的患者总生存期多可达5～10年甚至更长。该患者为G1期pNETs伴肝脏多发转移，根据2020年中国胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识，建议患者完善全身PET‑CT，组织多学科联合会诊，根据情况行化疗、手术治疗或介入治疗。但该患者自动出院并选择中医中药治疗，我们还需要继续密切随访。
DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20220510-00212
收稿日期 2022-05-10 本文编辑 许文立 唐涌进
引用本文：王明辉, 尚瑞莲, 李文波, 等. 胰腺神经内分泌瘤致胃静脉曲张出血1例[J]. 中华消化内镜杂志, 2023, 40(1): 68-70. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20220510-00212.