作者：贺思佳 王凡 王静珏 刘传 周翡 李琦
作者单位：上海交通大学医学院附属第一人民医院肿瘤内科
结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，根据2022年国家癌症中心发布的全国癌症报告，中国新发病例和死亡人数全球第一，双双登顶。其中，结直肠癌发病率仍有逐年上升的趋势，其发病率仅次于肺癌，死亡率位居第四位。多数结直肠癌患者在确诊时已处于晚期。化疗依旧是晚期结直肠癌患者的主要治疗手段，随着靶向治疗和免疫治疗等临床研究的进展，晚期结直肠癌患者的生存得到了很大的提高。本篇文章邀请到上海交通大学医学院附属第一人民医院肿瘤内科团队分享一个MDT病例，肿瘤内科主任李琦教授点评。
病例报告专家简介
贺思佳 教授 医学博士 曾至美国贝勒医学院交流学习
病例摘要
患者，男性，52岁。乙状结肠腺癌根治性切除术后（pT4aN0M1a，IVA期），KRAS突变型，NRAS/BRAF均为野生型，ECOG评分1。术前CEA：55ng/ml。CRS评分：1分。
2016年6月首诊
2016年6月无明显诱因下出现排便困难，大便变细，表面带血。肠镜提示距肛缘15-20cm环周近3/4周浸润性肿块，表面溃疡，肠镜病理：高级别上皮内瘤变，疑癌。
术前评估检查（2016-07-28）
上腹部CT增强：肝右叶前下段占位（34mm），考虑转移。右肾囊肿。腹膜后大血管硬化。下腹部CT增强：乙状结肠中远段恶性占位，邻近系膜浸润伴多发小淋巴结。
手术治疗
2016-08-02全麻下行乙状结肠癌根治术+肝脏肿瘤切除术。术中见：右肝V段触及一直径5cm肿块，质硬，表面不平，尚未突出肝脏表面。乙状结肠癌位于腹膜反折处上方，直径约7*5*5cm，质硬。肿瘤已浸润浆膜，周围系膜未见明显浸润。乙状结肠系膜可及明显肿大淋巴结。
术后病理（乙状结肠）：盘状腺癌，中分化，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，小神经束枝周围侵犯（+），小脉管内癌栓（+），切缘（-），肠系膜淋巴结0/13（-）。免疫组化：CDX-2+、MSH2(+)、MSH6(+)、MLH1(+)、PMS2(+)、nm23+、ERCC1+、c-met+、Ki-67约（60%+）。送检肝组织（4.5cm结节）：符合结肠腺癌肝转移，CK18+，CK19+，CDX-2+，Hepa(-)。
基因检测：KRAS突变型。
术后辅助治疗（2016-08-30至2017-04-21）
mFOLFOX6方案化疗12周期（2016-08-30至2017-04-21），期间出现II°粒细胞减少、I°皮疹及I°神经毒性，未进行化疗药物减量。后每3个月定期复查，未见明确肿瘤复发。
肿瘤初次复发（2017年7月）
胸部CT增强示：左肺上叶尖后段、右肺下叶后段结节。
上腹部MRI增强示：肝左叶占位，直径20mm。
第1次MDT讨论
1.讨论意见：肝、肺病灶均可通过手术或局部治疗达到NED（无疾病状态）。
2.治疗方案：
（1）肝、肺转移灶局部治疗，术后化疗；
（2）新辅助化疗，肝、肺转移灶局部治疗，术后化疗；
（3）肝转移灶局部治疗，术后化疗，肺转移灶局部治疗。
3.肝、肺部病灶局部治疗的选择（手术、放疗、射频消融等）。
4.化疗联合靶向药物方案。
治疗：2017-07-22开始FOLFIRI+bev方案化疗4周期（2017-07-22至2017-09-25），疗效评估为PR。
于2017-10-10行肝、肺病灶SBRT，疗效评估为CR，继续FOLFIRI+bev方案化疗6周期（2017-11-11至2018-04-04）。后改用卡培他滨口服维持。
肿瘤第二次复发（2019年3月）
2019年3月疗效评估PD（肝脏、肺部出现孤立性转移病灶），再次MDT讨论。
第2次MDT讨论
- 讨论意见：肝、肺病灶均可通过手术或局部治疗达到NED。
- 治疗方案：肝转移灶切除，肺转移灶局部治疗。
治疗：于2019-03-15行肝转移灶切除术，2019-05-28行肺部病灶SBRT。
肿瘤第三次复发（2019年10月）
2019年10月疗效评估PD。
2019-10-22上腹部MRI增强：肝内多发转移。
2019-10-28行B超定位下肝穿刺病理：（肝穿刺）肝组织内见肠型腺癌，结合免疫组化及病史符合肠癌肝转移。免疫组化：CK7(-)、CK20(+)、CDX2(+)、Villin(+)、CK19(+)、CK18(+)、Ki67(60%)、MSH2(+)、MSH6(+)、MLH1(+)、PMS2(+)。于2019-10-30开始行三线治疗（瑞戈非尼+纳武利尤单抗）。
2020-01-14、2020-03-13、2020-06-08疗效评估为PR
第3次MDT讨论
胸部CT报告考虑肺部病灶进展，但讨论考虑免疫相关性炎症可能大，建议：
1.暂停纳武利尤单抗，继续瑞戈非尼治疗；
2.肺穿刺活检明确原因；
3.给予皮质激素口服，免疫相关性肺炎≤1级，可以继续纳武利尤单抗治疗。
治疗：2020-06-11支气管镜下肺部穿刺活检：未见明显恶性细胞。
暂停免疫治疗，继续瑞戈非尼，同时口服强的松。
2020-07-15胸部CT增强：提示肺部炎症病灶较前明显好转，继续纳武利尤单抗联合瑞戈非尼治疗2个月。
肿瘤第四次复发（2020年10月）
2020年10月疗效评估为PD。
●胸部CT增强：双肺病变较前增大增多。
●上腹部MRI增强：肝脏多发转移瘤，较前（20-06-08）病灶增大增多。
●骨ECT：胸骨体下段、左第5、右第11后肋、L5、右髂骨骨病灶，考虑肿瘤骨转移。
2020-10-24行四线治疗（呋喹替尼+雷替曲塞）。
2020年12月、2021年2月疗效评估为SD。
肿瘤第五次复发（2021年4月）
2021年4月疗效评估为PD。
2021-04-08开始口服TAS-102。
肿瘤第六次复发（2021年7月）
当地医院影像学评估PD（肝、肺），患者口服中药治疗，未再来我院继续随访。
患者死亡（2022年1月）
诊疗经过
