便秘是一种病因病机复杂的常见疾病。

张仲景在《金匮要略》中对便秘的病因病机、理法方药等进行了系统的记载，并创制了数首效果显著的方剂。该文通过分析《金匮要略》条文，整理了几首治疗便秘的方药，并逐一论述，分析其在临床应用中的区别，以期对临床应用中医药治疗便秘提供参考。

张仲景被称为“医圣”，是中医史上著名的医家，编写了《伤寒杂病论》共１６卷，其中杂病部分为流传于世的《金匮要略》原本。

在《伤寒论》《金匮要略》的对比研究中，可以发现二者的统一性和联系性。《伤寒杂病论》问世后，因战乱等因素，原版不久即散乱于世间。

北宋·王洙无意中找到了《金匮玉函要略方》３卷，校正医书局校勘《金匮要略》时，依据此书，删去伤寒部分，保留了中、下两卷杂病及妇人病的部分，并将方剂分散于各证条文中，重新编成《金匮要略方论》上、中、下３卷。《金匮要略》自此基本定型，并由此衍生出各类版本。

便秘以排便困难、排便时间延长为特征，既可以是单一临床疾病，又可作为其他疾病引发的伴随症状。

随着人们生活、饮食习惯的改变，便秘患者也逐年增多。西医关于便秘病因的研究，集中于肠道菌群失调、情志变化影响和肠胃结构改变等方面，治疗以促进排便为主，但治疗效果较差，患者易反复发作，且在发作时可能诱发心脑血管疾病。

中医认为，本病是由大肠传导失司、粪石停留于肠内而致。中医治疗便秘有较大的优势，疗效显著，且毒副作用较小。

便秘并未在《金匮要略》中直接出现，张仲景以“脾约”“宿食”“大便坚”等代称。《金匮要略》中涉及便秘的方药有数１０首，如大承气汤、小承气汤、大黄汤、麻子仁丸、大柴胡汤、小柴胡汤、栀子大黄汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、大黄附子汤、茵陈蒿汤等。本文择几首以阐述张仲景辨治便秘的思路。

１大承气汤证

《金匮要略》载：“人病有宿食……大承气汤主之”。“腹满不减……宜大承气汤。”上、下焦难以宣通，是因中焦宿食内结所致，可见脉浮且兼有涩象；宿食郁而化热，气机停滞，则脉滑数；虽下利但宿食内停，影响脾胃运化功能，故仍见不欲食；腹满甚剧，虽有缩减，但犹如不减，是因燥屎内结、气机停滞，积滞与气滞并重。

由此可见，临床中疾病虽脉证不尽相同，但只要属实证，且为宿食内结，均可用大承气汤加减荡涤宿食。

张仲景在产后病中也有对大承气汤的应用：“产后七八日……结在膀胱也。”

本条文论述了产后瘀阻兼有里实的证治。产后１周出现少腹坚硬、不大便、日晡发热、恶露不尽等症，乃热与血结、内阻相兼之象。虽为阳明里热与瘀血内阻相兼之象，但本证更以里热为重。

张仲景用药灵活，虽产妇产后身体虚弱，补虚应为重中之重，但绝不拘泥于补虚，当先辨别疾病之虚实，实邪较重者，先祛其邪，再议补虚，是以“无粮之师，贵在速战也”。

故张仲景言“热在里，结在膀胱也”，说明病情急而复杂。若治其血结，则瘀血未必能消，而用大承气汤，不仅泄热通便，还可祛瘀血，有一举两得之用。

大承气汤证多见大便不通、腹满腹痛，甚者潮热谵语等。大黄可增强肠胃蠕动，配伍芒硝可促进排便；厚朴消胀下气，配伍枳实以行气导滞，助大黄、厚朴泻下。

大承气汤中四味合用，以行峻下热结之效。但其峻下之力过强，务必中病即止，正如吴瑭在《温病条辨》中所言，此方泻下之力峻猛，只适用于实热气血内结者，孕妇禁用。

另外，研究表明，白细胞介素等促炎因子水平升高也可引发便秘，而大承气汤可有效抑制炎性反应，从而缓解排便困难。

由此可见，大承气汤用于实证，但病邪有热、瘀之不同，症见痛、满、躁、实、痞……方随证变，需根据病情加减用药，如此方为上工。

２小承气汤证

“下利谵语者……小承气汤主之。”本证以燥屎内结、热结旁流为病机。胃中实热上扰心神，则神昏谵语；腹痛、下利不畅则由燥屎所致。治疗应以通腑泄热为主，故张仲景用小承气汤去实热，除燥屎，则谵语止，下利自愈。研究表明，小承气汤治疗便秘的作用机制可能与促进胃肠蠕动、减轻肠道炎症相关。

研究发现，小承气汤可作用于丝裂原激活蛋白激酶８，通过调控ＰＩ３Ｋ－ＡＫＴ信号通路，改善肠道损伤。刘震坤等通过观察肠道电位变化发现，小承气汤可促进胃肠道平滑肌收缩，进而加快肠道运动。

另外，应注意辨别大、小承气汤证的异同。小承气汤证症状比大承气汤证轻，主要体现在以下几方面。

①小承气汤证腹部症状表现较轻。大承气汤证腹痛强烈，而小承气汤证可见心下坚等症。②小承气汤证便秘较轻。原文多称之为“大便硬”，排便并不困难；大承气汤证则多称“燥屎”，患者排便困难，大便质硬呈球形，患者多称其为“羊粪球”。

③小承气汤证便秘时间多为１周以内，而大承气汤证便秘时间可达１周或更长。

④大承气汤证热势盛，可见神昏谵语；而小承气汤证谵语较轻，热势低。

３麻子仁丸证

《金匮要略》载：“趺阳脉浮而涩……麻子仁丸主之。”解释了脾约的病因。

大便坚的原因为胃热气盛（脉浮），脾津不足（脉涩），胃强于脾，津液难以输布以致肠胃干涩；津液被迫输入膀胱，造成小便频数，因此称之为脾约证。另外，脘腹胀痛、舌苔黄而少津等症状在临床上也较为多见。治疗此证时。

还应注意，脾约实为湿热注入小肠，使小肠气机不利，失于蠕动，过度吸收津液，最终出现“小便因数，大便因硬”。因此，此症并不是完全燥屎内结，热结旁流，若一味以承气汤峻下，虽可下燥屎，但仍留有湿热，实乃治其一、不治其二。

故张仲景选用通便泄热之麻子仁丸下之。本方重用油脂丰厚的麻子仁，以突出滋润之效；臣药为降气润肠之苦杏仁，养阴之白芍；佐以大黄泄热通便，枳实、厚朴行气以助泻下。蜂蜜和丸，缓和药力，以泻下、润肠共用，使津液行、腑气通。本方用量宜少而逐次增加，以图缓下。麻子仁丸症多为慢性便秘，病程较长，治疗时不宜过猛，恐伤津液。本方对老年虚秘或药秘等均有通便不伤正之用。

４小柴胡汤证

“问曰，新产妇人有三病……三者大便难……亡津液，胃燥，故大便难。”张仲景认为，产后多见便秘，产后多汗伤血，津液不足，肠胃津枯，阴血不足，又复感外邪，不能濡养大肠，故大便失润。亦云：“大便难者，液病也。”故张仲景提出：“产妇郁冒……小柴胡汤主之。”

认为大便坚、呕不能食为少阳证之喜呕，取小柴胡汤和解少阳，调畅气机，扶正祛邪，使风邪外出，生津润肠。

小柴胡汤方中，和解疏散之柴胡配伍黄芩去大肠郁火，直中病机；半夏降逆；大枣、生姜和胃生津，调营卫，畅气机，通三焦，以疏肝胆、运脾胃；甘草、人参益气祛邪。

七药共用，调畅气机，开郁散结。研究表明，小柴胡汤善于和解表里，对于产后便秘等疾病的治疗效果显著，且不良反应少，使用较为方便。

５大黄附子汤证

大黄附子汤证的特点是肠道为寒邪所伤，除便秘外，还有胁痛、发热、脉紧弦等临床表现。其中，“胁下偏痛”不能拘于胁下，还应包括两肋和腹部；“发热”并不是表证中的恶寒发热，实为寒邪伏于阴分，阳分奋起抗邪所致发热；又因兼有脉紧弦，故多为实寒内结、阳被阴郁，主以温里散寒的大黄附子汤以下之。

清·尤怡认为此病只能用温药去其寒，泻下去其结，故大黄附子汤最为适宜。方中大黄、附子同为君药，以行温里散寒、泻下通便之功，佐细辛以助附子温阳散寒。

三药合用，具有寒热同用、去性取用的特点，成温通寒积之剂。

附子用量也有考究，原方中采三枚炮附子约４５ｇ，同时附子量应大于大黄量以攻寒结。徐建东等研究亦表明，大黄与附子合用可中和药性，而泻下之功犹在。

６厚朴七物汤证

“病腹满……厚朴七物汤主之。”本方证为表里同病，当先有发热，后有腹满，邪在太阳未解，热结阳明渐重，表邪入里化热与积滞凝结成实证。该条文中虚实腹满指无形气滞与有形积滞的区别，而非八纲辨证中的“虚实”之意。

本方以药性辛温的厚朴为君药，重用半斤有余，确定全方药性较为温燥。配以生姜、桂枝、大枣、甘草等温热补益之品，虽有大黄、枳实两味性寒之药，但在全方中占量较小，整首方剂仍偏于温热。

方药以温热为主，在行气解表除满的同时，兼用补益，可见是为了治疗里有虚寒兼外有表邪而设。

７小结

《金匮要略》虽未把便秘作为一个专题论述，但其条文散在各篇，包含了便秘的病因病机、鉴别、治疗等内容，仔细研读仍可发现其中蕴含的张仲景治疗便秘的灵活辨证思想。

张仲景强调治疗便秘要做到病、证结合，治疗时要抓住病机，根据患者不同症状开方遣药。通过研究《金匮要略》中便秘的诊治思路和用药特点，不仅可促进中医药在临床治疗便秘中的应用，还对诊治其他疾病大有裨益。