前文知识点 通过前文《什么是高血压》的学习，我们知道了高血压的危害，高血压的治疗包括了生活干预和药物治疗。在临床工作中，经常有患者问：医生，我的血压高了一点，要不要吃药呢？血压降到多少才好呢？下文就高血压何时启动药物治疗、降压目标值、联合用药的原则和方案进行讲述。

高血压患者何时启动药物治疗

目前认为，高血压患者药物治疗的启动与否应当根据患者的危险分层（而不是仅凭患者的血压水平）来决定。这是因为，治疗高血压的最终目的是为了减少患者心血管事件的风险，而不仅仅为了控制血压。因此，主张：

1、对危险分层为高危、很高危的高血压患者，一旦确诊，应立即开始启动包括药物治疗的综合治疗；

2、所有3级高血压患者，不管有无其他危险因素、靶器官损害、临床并发症或合并糖尿病，应启动药物治疗；

3、1、2级高血压患者，伴有≥3个高血压以外的其他危险因素或靶器官损害、临床并发症或合并糖尿病的，应启动药物治疗；

4、对危险分层为中危的高血压患者（包括：1、2级高血压患者中无其他危险因素或仅有1-2个其他危险因素者），应先对其血压进行数周观察，并评估靶器官损害情况，然后决定是否开始药物治疗。

5、对危险分层为低危的高血压患者（包括：1、2级高血压患者中无其他危险因素或仅有1-2个其他危险因素者），应先对患者进行较长时间（如3-6个月）的观察，反复测量血压，评估靶器官损害情况，然后决定是否以及何时开始药物治疗。

（关于高血压分级和心血管危险分层请看我的前文《什么是高血压》中的内容。）

高血压患者降压目标值

根据现有临床试验的证据，从治疗得益和安全性的角度考虑，目前高血压患者降压目标值如下：

1、普通高血压患者，目标血压为140/90mmHg以下；

2、伴有糖尿病或肾病的高血压患者，目标血压定为130/80mmHg以下；

3、老年患者，收缩压目标值为150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。

总的来说，在整体上，提高高血压患者的血压达标率是降低高血压人群心血管事件的最主要途径。

联合用药的原则是什么

1、高血压1级低危的患者（无其他危险因素和并发症），一般不需要联合用药。如果血压不稳定，可选用长效控释片类药。

2、高血压1级中危以上的患者，特别是使用一种降压药物无法使血压降到目标值的，可以联合用药。

3、高血压2级以上的患者，或血压高于目标值 20 / 10mmHg 的高危人群，可以联合用药。

二、联合用药有什么好处和缺点

（一）联合用药的好处有：

1、提高降压疗效

高血压是众多因素和众多机制共参与而诱发的疾病，现有的每一类降压药物的作用都不能覆盖所有的机制。联合用药可以同时干预数种机制，增强降压效果。

2、有利于血压平稳

不同降压药的作用达峰和持续时间不同，联合用药可以起到24小时平稳降压的作用，包括抑制晨峰，降低夜间高血压。

3、减少用药剂量

几种药物共同发挥协同作用，可以减少每种药物的使用剂量，从而减少每种药物的不良反应。

4、减少不良反应

合理地联合用药，可以减少或不增加与药物相关的不良反应，使不良反应相互抵消。例如，利尿剂与β-受体阻滞剂合用，不仅可增加降压效果，还可减少利尿剂所致的低血钾症；利尿剂与 CCB 合用，不仅会增加降压效果，还可减少CCB 所致的水钠储留现象。

（二）联合用药的缺点有：

1、患者同时接受两种以上降压药治疗，可能增加不必要的药物暴露（如无效或增加不良反应），产生耐药性；

2、不同药物之间未知的不利相互作用，加大副作用；

3、固定剂量复方制剂会失去一些临床用药调整的灵活性；

4、为临床方便而设计的过多复方制剂也会使一线临床医难以熟练应用。

常用联合用药的方案有哪些

联合用药方案的制定和具体药物的选择应该根据患者的个体特点、危险分层和对具体药物的耐受情况及其经济状况等因素来综合考虑决定。

前文知识点：

降压药物种类、简单说明及英文缩写

1、钙拮抗剂（CCB，二氢吡啶类，如氨氯地平、硝苯地平等）

2、血管紧张素转化酶*制剂抑**（ACEI，普利类，如卡托普利、依那普利等）

3、血管紧张素受体拮抗剂（ARB，沙坦类，如坎地沙坦，厄贝沙坦等）

4、利尿剂（噻嗪类，排钾的，如氢氯噻嗪；保钾利尿剂，如螺内酯）

5、β受体阻滞剂（如，美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛等）

6、a-受体阻滞剂（如，哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，酚妥拉明等）

（一）推荐的联合用药的方案5种（国内各指南推荐），其优点介绍如下：

第1种方案：

ACEI（普利类）或 ARB （沙坦类）＋噻嗪类利尿剂

优点是具有协同作用，同时，ACEI 或 ARB 可致血钾轻微升高，而氢氯噻嗪可致血钾降低，两者联用可抵消相互的不良反应。

第2种方案：

CCB（二氢吡啶类，如氨氯地平） + ACEI （普利类）或 ARB （沙坦类）

CCB 具有直接扩张动脉，而 ACEI 或 ARB 既可扩张动脉，也可扩张静脉，两者合用具有协同作用。长期应用 CCB 可能有踝部水肿的不良反应， ACEI 或 ARB 可抵消这种不良反应，另外， ACEI 或 ARB 可降低交感神经活性，可减轻 CCB 导致的反射*交性**感神经张力增加和心率加快的不良反应。

第3种方案：

CCB （二氢吡啶类，如氨氯地平） + β-受体阻滞剂（如比索洛尔）

CCB 有增加心率的作用，恰好抵消β-受体阻滞剂的减慢心率的作用。另外， CCB 的外周扩张血管也可抵消β-受体阻滞剂的外周收缩血管作用。

第4种方案：

CCB （二氢吡啶类，如氨氯地平）＋噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂可减轻 CCB 可能导致踝部水肿的不良反应。

第5种方案：

三种降压药联用以这种方案最为常见，即是：

ACEI （普利类）或 ARB （沙坦类）＋CCB（二氢吡啶类）＋噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）

如果血压还不能达标，可在原药基础上增加剂量，或者联用第四种药物，如 β-受体阻滞剂（如美托洛尔）、保钾利尿剂（如螺内醋）、 a -受体阻滞剂（如特拉唑嗪）、或中枢降压药（如可乐定）。

（二）有条件推荐的方案4种（在某些情况下可以考虑，不作为首选或常规用药方案），其优缺点介绍如下：

第1种方案：

利尿剂＋ β-受体阻滞剂

其缺点是长期应用有使血糖升高的风险，糖脂代谢异常者不宜选择。

第2种方案：

a-受体阻滞剂＋ β-受体阻滞剂

对于伴前列腺增生或心率加快的高血压较适合，但两者的降压力度相对较弱。

第3种方案：

CCB（二氢吡啶类） + 保钾利尿剂（螺内酯）

螺内酯是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物。

第4种方案：

噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）+ 保钾利尿剂（螺内酯）

降压力度弱，一个排钾，一个保钾，可以相互抵消。

（三）不常规推荐的方案3种（必要时可警慎选用）：

第1种方案：

ACEI （普利类） + ARB （沙坦类）

这两类药物作用机制相似，联合使用可增加高血钾的风险，不推荐这种联合应用。

第2种方案：

ACEI （普利类）或 ARB （沙坦类） ＋ β-受体阻滞剂

其实这种联合应用在临床很常见，对于高血压合并心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、或左心室肥厚者，或者是属于交感神经活性增高，高动力状态的高血压患者，两者联用是合适的。因为两者均可降低交感神经活性，可以协同改善心肌梗死、慢性心力衰竭、左心室肥厚者的预后，并降低血压。但是对于单纯性高血压，不推荐这种联用，因为两者的降压机制部分重叠，其降压效果 1 + 1 小于 2 。

第3种方案：

中枢降压药＋ β-受体阻滞剂

β-受体阻滞剂可减弱中枢降压药的降压作用，并引起心动过缓。

特别提示：以上联合用药方案仅供参考，患者切不可自行用药，应听经治医生的意见使用。

总结：高血压是严重威胁人体健康的疾病，在治疗方案上要个体化，应结合患者的具体病情进行综合考虑。在治疗达到目标血压后，需要长期服药。调整用药时降压药的种类不宜频繁更换。在长期的血压控制稳定后，可以小心地逐渐减少药物的剂量和种类，尤其是对那些能够实行严格的生活干预治疗的患者可以试用，在“下阶梯”治疗时，必须持续地监测血压的变化。

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参考文献：

1、中国高血压防治指南（ 2018 年修订版），中国高血压防治指南修订委员会，高血压联盟（中国）中华医学会心血管病学分会．

2、实用内科学（第14版），主编：陈灏珠 林果为 王吉耀