妊娠合并泌乳素瘤

一、什么是泌乳素瘤？

垂体腺瘤指的是垂体组织细胞发生的肿瘤，生前无任何临床表现在常规尸检发现垂体瘤的约占10%~20％，MRI随机检查垂体腺瘤可达10%或更多，目前已成为许多大型综合性医院内分泌科的第三位常见病。垂体泌乳素腺瘤（Prolactinoma，PRL瘤）在功能性垂体腺瘤中是最常见的疾病，约占垂体腺瘤的50％，女性的发病率比男性高，临床上泌乳素瘤除以高泌乳素血症为特征外、还可以出现腺瘤体积增大对鞍区的占位效应，但值得强调的是，在功能性垂体腺瘤中泌乳素瘤的治疗仍以药物治疗为首选，现已取代手术与放疗成为治疗泌乳素瘤的主要手段，适合于约90%的泌乳素瘤患者，无论泌乳素微腺瘤或大腺瘤均可应用，可降低PRL水平、减少溢乳，缩小肿瘤，恢复月经和生育，在疗效、安全性与改善内分泌功能方面，优于手术与放射治疗，特别对巨/大腺瘤的治疗疗效尤为突出。强调泌乳素瘤的治疗需要有内分泌科、神经外科、放射治疗科以及生殖医学科等专家团队的规范诊治，才能明显提高疗效，强调治疗的个体化，不同个体的病情差异，合理应用综合治疗，重视治疗后的长期随访管理和神经内分泌的康复治疗。

垂体腺瘤

二、泌乳素瘤诊断思路

泌乳素瘤的临床诊断思路与其他内分泌疾病一致，通过详细询问病史与临床症状、仔细的体格检查，包括神经系统、眼底、视力、视野检查，相应的实验室检查、影像学检查等，对于垂体泌乳素瘤的诊断提供重要依据，首先明确功能诊断、其次明确病变部位定位诊断、最后对病因进行鉴别诊断。在实验室检查中各种腺垂体激素（GH、PRL、TSH、ACTH、FSH/LH）及其动态功能试验对诊断和鉴别诊断可提供一定的参考和疗效的判断，最终病因诊断取决于病理学检查。

医生诊断

三、鉴别诊断

临床上应详细鉴别与排除继发的高PRL血症。非泌乳素瘤所致的继发性高PRL血症的常见原因有生理性、药理性、病理性和特发性四大类，如发现PRL水平<200ng/ml,需详细采集病史，针对性地从多方面了解可能导致高PRL血症的生理性、药理性和病理性等继发原因。如仔细了解病人的月经史、分娩史、手术史，既往有无治疗消化疾病、精神疾病等服药史，采血时有无应激状态（如运动、情绪激动）等。

夫妇图片

四、妊娠合并泌乳素瘤怎么办？

　（一）泌乳素瘤女性患者发现妊娠后应尽快停用多巴胺激动剂。

建议：在有些正在使用多巴胺激动剂治疗的大腺瘤患者，之前未做手术或放射治疗，如果发现妊娠，可以在接下来的妊娠期间，仍然谨慎地使用多巴胺激动剂。除非患者的垂体瘤是浸润性或位置靠近视交叉。

依据：溴隐亭可以通过胎盘，受孕后最初4周是胎儿器官形成的关键时期将暴露于药物作用之下。在报道的6 000例妊娠期间服用溴隐亭治疗高泌乳素血症的女性中，先天性畸形或流产的发生率并未增高。部分长期随访至儿童9岁时，也未发现药物的危害。在卡麦角林治疗高泌乳素血症不孕女性的研究中，也提示该药是安全的，但临床报道例数还不多。在一项85例的前瞻性研究，其中80例在仍接受卡麦角林治疗过程中受孕，在妊娠5周时撤药，所有新生儿均健康，而孕妇的垂体瘤也未进展。这些证据提示早孕时胎儿暴露于溴隐亭或卡麦角林不会对胎儿造成不利影响。喹高利特安全性较差，妊娠中使用的报道较少，因此不建议准备生育的女性患者使用。

利弊权衡：建议妊娠时停用溴隐亭或卡麦角林主要考虑的是外源*药性**物对胎儿发育可能造成的意外影响。

溴隐亭

（二）对于妊娠的泌乳素瘤患者，不建议在妊娠期间测定泌乳素。

依据：妊娠期间，血清泌乳素可以升高10倍，分娩时更可高达150～300μg/L。而且，雌激素刺激泌乳素细胞增生，垂体体积也可增大1倍以上。当妊娠开始时停用多巴胺激动剂，血清泌乳素升高，但其后泌乳素的升高并不能反映垂体瘤的体积和肿瘤生长活力。另外，并非所有泌乳素瘤患者的血清泌乳素在妊娠期间升高。妊娠过程本身也可以改善高泌乳素血症，因为观察发现产后血清泌乳素水平可能低于受孕之前。更有部分患者，高泌乳素血症可以在产后自愈。

利弊权衡：妊娠过程本身可以使泌乳素升高，测定意义不大。

泌乳素升高

（三）微腺瘤或垂体内大腺瘤的妊娠患者，不建议在妊娠期间作常规垂体磁共振，除非出现如视野缺损等垂体瘤长大的症状。

依据：有人担心妊娠期间泌乳素大腺瘤会增大，而微腺瘤增大的可能性较小。患者会被告知确诊妊娠后应停用多巴胺激动剂，而前期治疗缩小的垂体瘤也会长大。妊娠期间高浓度雌激素会刺激正常垂体内的泌乳素细胞增生，这种生理性的垂体生长会造成垂体瘤向鞍区之外发展。同时，高浓度雌激素环境会直接促进泌乳素瘤生长。实际上，在一般情况下，鞍区内的泌乳素微腺瘤和大腺瘤不会出现增大的症状。一篇包括457例微腺瘤的妊娠患者的综述指出，仅2.6％的患者出现垂体瘤增大的症状。由于垂体瘤增大而出现症状的风险很低，微腺瘤患者仅需在妊娠期间每3个月作一次体检;而大腺瘤增长出现症状的风险则大得多。妊娠前接受过垂体减压手术或垂体放射治疗的患者，妊娠期间出现垂体瘤增长症状的仅占2.8％，与微腺瘤患者的风险无差异。妊娠前未做手术或放射治疗的大腺瘤患者，垂体瘤增长而出现症状的风险高达31％。如果发生头痛或头痛症状加重、视野改变，应立即作正规的视野检查和垂体磁共振(避免用钆同位素)。

泌乳素瘤瘤卒中

（四）曾使用多巴胺激动剂治疗而垂体瘤未见缩小的、或不能耐受溴隐亭和卡麦角林的泌乳素大腺瘤患者，可以考虑在准备妊娠前行手术治疗。

依据：虽然有些内分泌学专科医师推荐所有泌乳素大腺瘤患者在妊娠之前作手术治疗，但手术可能造成垂体功能减退使得受孕困难增加，从而需要接受诸如促性腺激素促排卵等治疗，或终生的激素替代治疗。

手术

（五）妊娠泌乳素瘤患者如出现严重头痛和(或)视野改变应作正规的视野检查和磁共振(避免用钆同位素)。

依据：大多数妊娠的泌乳素瘤患者，如果没有头痛或视野改变症状，不必作磁共振和视野检查。未曾作过手术的大腺瘤患者，推荐增加妊娠期间体检次数和作正规的视野检查。

利弊权衡：本条建议推荐泌乳素瘤妊娠患者体检而不是磁共振检查是为了避免影像学检查对胎儿造成的可能影响，其次再考虑对垂体瘤形态学改变的检查。而当出现严重头痛或视野缺损时，则以避免永久性视神经损伤而优先考虑。

头痛患者

（六）泌乳素瘤出现增长症状的妊娠患者，推荐使用溴隐亭治疗。

依据：如果垂体瘤在妊娠期间增长而出现占位症状时，治疗措施包括多巴胺激动剂和垂体瘤手术。对此问题尚无对照研究报道，也缺少对这些方案潜在危险的研究。妊娠期间继续使用溴隐亭的报道仅100例左右，没有明确的药物不良反应报告，仅见1例隐睾和1例马蹄内翻畸形。推荐分次服用溴隐亭是因为仅此药有相对较多的报道，对于不能耐受溴隐亭的患者则可使用卡麦角林。如果重新服用多巴胺激动剂仍无法控制垂体瘤增长的症状，则有手术治疗的指证。尚无比较多巴胺激动剂和手术治疗在妊娠期间风险的研究，因此部分内分泌学医师更倾向于使用多巴胺激动剂。如果胎儿已临近足月，应在手术治疗之*考前**虑引产。

利弊权衡：本条建议推荐多巴胺激动剂治疗是因为妊娠期间手术风险可能高于药物对胎儿的影响。

药片

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