“俞大夫，我看了你前两天头条那篇文章《俞大夫故事会：一条扑朔迷离的血便大肠——但真相永远只有一个》，很庆幸，患者能找到血便真凶，为你点赞！”住院医小梦，看到我在整理资料，屁颠屁颠跑过来说道！
“说吧，是不是又有什么问题要问啦，不然，不会无事献殷勤！”我头也没抬，就知道这个小姑娘又有什么小九九在心里头了。
“俞大夫，你料事如神啊！单纯当个医生，真是委屈了你！呵呵！的确，我还真又有问题要请教你！你今天给我说说，为啥你在那个血便大肠两次病情加重时，每次都要检测EB病毒、巨细胞病毒和艰难梭菌呢？”
“好吧！看在你如此虚心好学的基础上，我今天就给你讲讲炎症性肠病合并机会性感染这个问题。”
“洗耳恭听！”小梦又调皮的抖了抖她的那扎马尾长发！
机会性感染的缘由
“我们知道，炎症性肠病的治疗，到目前总共经历了三个发展阶段：糖皮质激素、免疫*制剂抑**和生物制剂三大阶段。其中，糖皮质激素于20世纪50年代问世，免疫*制剂抑**于20世纪60年*开代**始应用，大概在20世纪80年代进入生物制剂时代。随着治疗的进展和标准化，炎症性肠病的治疗效果取得了很大进展，患者的并发症和死亡率显著降低。然而，随着这些药物单独或联合使用，患者的免疫状态都会出现变化，受到抑制，从而导致抗感染地免疫力下降，尤其是机会性感染的风险增加。那你说说，什么是机会性感染？”
“这个我知道，机会性感染是指对健康人体致病能力有限或无致病能力的微生物，当疾病或治疗因素当人体免疫功能低下时，就会引起感染。”
“你说得很对。对于炎症性肠病患者，一方面，疾病本身会导致患者营养状况的下降，抵抗力降低；另一方面，应用糖皮质激素、免疫*制剂抑**和生物制剂可以抑制患者的免疫功能，从而导致机会性感染的发生率显著增加，那么临床常见的机会性感染的病原体有哪些呢？一一来介绍如下：”
炎症性肠病合并机会性感染的常见病原体有哪些呢？
1.巨细胞病毒（CMV）
“炎症性肠病（尤其溃疡性结肠炎）患者出现淋巴结肿大、脾肿大、发热或呼吸困难等全身性症状，或经免疫*制剂抑**治疗症状好转后突然恶化或出现激素难治性IBD，需警惕是否合并CMV感染。”
“那这一类患者临床上除了发热，症状加重，内镜下有什么特殊吗？”
“其实，巨细胞病毒感染的内镜下还是有点特殊的，我们行结肠镜检查时，经常会发现有些特征性内镜表现可提示CMV结肠炎，例如广泛黏膜脱失、深凿样溃疡、纵行溃疡、鹅卵石样改变、不规则溃疡等，但内镜下无法确诊，还是需常规行活组织检查并进行鉴别诊断。”
“那巨细胞感染检测方法有哪些，诊断标准又是如何呢？”
“针对CMV活动性感染的检测手段很多，例如CMV血清特异性抗体、CMV pp65抗原检测、病毒培养、血浆和粪便CMV-DNA-qPCR检测等。各检测手段均有其优点和不足，一般我们会联合两种方法应用，以便增加检出率。目前来说，公认的巨细胞病毒性结肠炎诊断的金标准是免疫组化HE染色阳性和（或）CMV-DNA-qPCR染色阳性。”
“那什么情况下，需要考虑治疗，疗程多久，治疗药物又是哪些？”
“若结肠黏膜组织HE染色观察到巨细胞、核内包涵体、核周晕圈，类似"猫头鹰眼"改变，可诊断CMV结肠炎结合病史，或外周血CMV DNA qPCR检测阳性＞1 200拷贝／mL者可考虑行抗病毒治疗，疗程建议3～6周，治疗的主要药物是更昔洛韦和膦甲酸钠。”
2.人类疱疹病毒4型（EBV）
“好的，合并巨细胞病毒感染，我了解了，那关于EB病毒呢？因为我们知道，很多成年人携带EBV，当IBD患者出现疑似感染时候怎么办？”
“的确，很多成人存在EBV的隐性感染，而且，目前多项研究表明IBD患者有发生淋巴瘤的风险，尤其是接受巯基嘌呤治疗的患者，研究显示部分可能与EBV感染相关。但我们又不能因为如此，放弃硫唑嘌呤等药物治疗，所有治疗，需权衡利弊！那出现疑似感染时候，我们一般要密切监测血常规、外周血涂片、肝功能及EBV血清学指标，同时减少或停止使用免疫*制剂抑**，一些患者在免疫*制剂抑**停药后，EBV相关淋巴增生疾病通常可自发缓解；若患者出现活动性EBV感染时，有文献报道行抗病毒治疗(阿昔洛韦，更昔洛韦)，但疗效一般欠佳，当出现EBV相关淋巴增殖性疾病时，抗病毒治疗无效。有文献报道，停用免疫*制剂抑**后如果不能缓解或加重，且合并有CD20阳性的B细胞淋巴瘤，可考虑用利妥昔单抗治疗。再者，这类病患必要时与血液科医师密切协作、共同应对，制订合理的诊疗策略。”
3.难辨梭状芽孢杆菌（C.diff）
“嗯，你讲的这两个都是病毒感染，有细菌感染的可能吗？”
“当然有！首当其冲是艰难梭菌感染，如果患者发热伴有明显腹泻，水样腹泻为主，这个时候要高度重视是不是合并了艰难梭菌感染了，我们知道艰难梭菌是一种革兰氏阳性产芽孢厌氧杆菌。它是医院感染的常见条件致病菌，可引起腹部、假膜性肠炎和严重败血症。欧洲和美国的研究表明，炎症性肠病是产气荚膜梭菌感染的独立危险因素，尤其是在溃疡性结肠炎患者中。就如我们那个真相病例中第二次加重时候一样，他就是出现了艰难梭菌感染。因此，当缓解期IBD患者（尤其是UC患者）无明显诱因复发、肠道症状恶化 成为激素难治性UC时应考虑是否感染C.diff。比较有意思的是，使用糖皮质激素和免疫*制剂抑**，艰难梭菌感染几率明显增加，尤其是糖皮质激素最高，而长期应用生物制剂并不明显增加感染风险。”
“那艰难梭菌感染怎么检测呢？”
“目前来说，艰难梭菌感染的检测方法有多种，例如粪便C.diff毒素A／B的检测、毒素中和实验（CCNA）、针对细菌本身的谷氨酸脱氢酶抗原检测或培养、核苷酸扩增技术（NAT）检测毒素基因等，其中，CCNA对于C.diff毒素B的检测为C.diff感染检测的金标准。”
“现在轮到我们考考你，艰难梭菌感染确诊后，用什么药物治疗？”
“这个我知道！我相信看过你《真相永远只有一个》文章的人都知道了，轻度用甲硝唑，中至重度用万古霉素，对吧？”
“小妮子，不错哦！”
“俞大夫，那患者平时如何做好预防感染呢？”
“艰难梭菌感染传播媒介很多，其中人工传播是一种重要的传播方式。通过手套或手卫生防护，是防止院内感染的重要手段。有研究发现普通肥皂液对于C.diff去除效果最好，其次是六步洗涤法：抗菌皂液、季铵盐消毒湿毛巾、流动水和含酒精的快速手消毒液。”
4.结核分枝杆菌（TB）
“俞大夫，为什么用生物制剂的患者经常要进行肺部影像学检查？”
“你这个问题，就是关于另一个细菌感染，结核分枝杆菌感染的问题了！抗TNF生物制剂治疗可导致潜伏结核感染的(LTBI)重新激活，或增加结核感染的机会，因此在治疗前用抗TNF制剂筛选结核常规是必要的。在使用糖皮质激素、嘌呤和甲氨蝶呤治疗之前，也建议进行结核病筛查。因中国是个结核感染高发国家，在生物制剂治疗过程中，可能出现患者接触其他活动性结核患者而感染，因此，我们在患者行生物制剂治疗疗程中，需定期监测患者结核感染情况，包括复查T-SPOT.TB和肺部影像学等手段”
“那万一出现结核感染了，怎么办？”
“一旦确诊为活动性肺结核，应立即规范抗结核治疗，并停止抗肿瘤坏死因子药物和免疫*制剂抑**（如嘌呤和甲氨蝶呤）。应权衡继续使用或减少糖皮质激素的利弊。”
5.其他机会性感染
“那除了这几个，还有其他什么机会性感染吗？”
“当然有，其他还包括真菌感染和接种减毒活疫苗引起的机会性感染。”
“我们知道，真菌是人胃肠道中的居民细菌，在肠道内稳态中起着重要的作用。当人体免疫力下降或真菌负荷增大时（如大量使用抗菌药物，使肠道正常菌群紊乱，导致真菌过度生长），肠道和其他部位的正常真菌菌群可能成为病原菌，引起真菌感染性疾病，有时甚至是致命性的侵袭性真菌感染，临床上甚至有过重症感染导致生命危险的例子”
“而一般减毒活疫苗均保留一定残余毒力，但IBD患者应用免疫*制剂抑**治疗后免疫力受损，此时可能诱发机会性感染。因此，我们都建议在患者进行治疗前，进行减毒活疫苗的注射。”
“好的！又上了一课了！日后行走江湖，又多了一些秘笈了！谢谢俞大侠！”小妮子向我作了个揖……
小结
生物制剂和多种免疫调节制剂药物使用会损害IBD患者免疫功能，使其处于免疫抑制状态，发生机会性感染的风险增加。当出现难治性IBD或不明原因病情复发恶化时，需警惕机会性感染的可能。
#健康真探社#
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消化内科俞大夫，传播医学好科普！
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