作者：张海梁，叶定伟
来源：中华泌尿外科杂志 2017年12月 增刊
本期剧情
患者基本情况：患者男性，48岁，身高170cm，体重81kg。浙江温州人，自由职业者，平时无烟酒嗜好，育有1女。既往痛风病史6年，经常服药非甾体类消炎药止痛治疗。患者于2016年8月体检发现右肾占位，2016.9.1外院平扫CT：右肾密度不均匀肿块，边界欠清，大小5.4*5.4cm，与肾盂肾盏分界不清，部分层面，肿块突出身外，肿块周围脂肪间隙清晰。患者既往无血尿，无尿频、尿急、尿痛症状。临床诊断为右肾癌，为进一步治疗，收治入院。
体格检查：
KPS 90分，心率82次/分，血压120/80mmHg，浅表淋巴结未触及肿大，双肾区无叩击痛。
实验室检查：
用药前（2016年9月8日）肾功能检查：肌酐124umol/L，尿酸549 umol/L，尿素氮6.37 mmol/L。血常规：白细胞11.3*109/L，血红蛋白135g/L，血小板221*1012/L。尿常规：红细胞46个/L。
术前（2016年11月21日）肾功能检查：肌酐90umol/L,尿酸567 umol/L，尿素氮3.40 mmol/L。血常规：白细胞5.7*109/L，血红蛋白141g/L，血小板172*1012/L。
影像学检查：
B超：右肾中上部实质为主囊实性占位（MT可能），脂肪肝伴肝小囊肿，脾脏、胰腺、左侧肾脏、膀胱未见明显占位。
CT：右肾脏占位，可符合肾MT表现，请结合临床。肝脏富血供血管瘤可能，肝囊肿可能。
MRI：右肾占位考虑MT。肝脏多发血管瘤，肝右叶小囊肿。
同位素肾图（分肾功能）检查：左肾GFR 21ml/min，右肾GFR 47ml/min。
各阶段治疗过程：
患者入院后完善相关检查，血生化检查发现肌酐水平高，且右肾肿瘤体积明显较左肾大，进一步同位素肾图检查发现左肾GFR 21ml/min，右肾GFR 47ml/min，若行右肾根治性切除，术后肾功能不全可能性大。遂经泌尿肿瘤多学科讨论后于2016.09.28行右肾肿瘤穿刺，穿刺病理：（右肾肿瘤，穿刺活检）倾向肾细胞癌，根据病理结果先行阿昔替尼5mg bid术前治疗。
2016.10.26复查肾脏CT:右肾MT较前缩小，肾包膜下少量积液（穿刺后改变），肝内血管瘤，肝小囊肿同前。
（治疗1月缩小到40mm）
2016.11.23再次复查肾脏CT:右肾MT较前进一步缩小，肝内血管瘤，肝小囊肿同前。
治疗2月缩小到33mm
右肾肿瘤最大径缩短从59mm缩小到33mm，缩小达44%，疗效评价PR。
副作用：手足皮肤反应2度，乏力1度，高血压1度，皮疹2度。
2016年11月26日行开放性右肾部分切除术，术前停阿昔替尼4天，术中使用B超定位右肾肿瘤，顺利切除右肾肿瘤，保留右肾，术中出血约500ml，未输血。
术后病理：右肾透明细胞肾细胞癌，ISUP分级2级，肿瘤大小:3.5*3*3CM，癌组织坏死（+）。
随访转归情况：
术中及术后患者均未出现并发症，术后4天拔除后腹腔引流管，术后6天出院。
患者术前术后的血清肌酐变化：
2016年9月8日（阿昔替尼治疗前）：123umol/L
2016年10月16日（阿昔替尼治疗1月）：112umol/L
2016年11月21日（阿昔替尼治疗2月）：98umol/L
2016年11月27日（保留肾单位手术后1天）：137umol/L
2016年12月25日（术后1月）：106umol/L
2016年5月19日（术后6月）：108umol/L
术后患者未接受进一步辅助治疗。6个月影像学复查评估未见复发转移迹象。
案情推理
Q1：抗血管生成的靶向药物导致高血压、蛋白尿，对肾功能有影响，对于肾功能不全病人，如何选择这些药物？
Q2：为达到最大程度地缩瘤效果术前用几个月阿昔替尼最为合适？为不会影响到术中术后的出血和切口的延迟愈合，术前需要停阿昔替尼几天才能接受手术治疗？
Q3：阿昔替尼有效率高，术前使用后达到行保留肾单位肾切除标准，这时您会选择肾切除术还是保留保留肾单位的切除术？
本期情报员（病例提供者）
张海梁教授
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科 副主任医师
上海市泌尿外科学会肿瘤学组秘书
上海市泌尿外科学会青年学组委员
中国抗癌协会泌尿微创学组副组长
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