近年来，头颈部恶性肿瘤的发病率一直在全身恶性肿瘤发病率的前列，作为全球范围内的第六大肿瘤，占全部恶性肿瘤的10%，已经成为对人类健康造成巨大威胁的重要疾病。

头颈部肿瘤的发病依次为喉（32.1%）、甲状腺（19.6%）、口腔（16.1%）、鼻咽（14.9%）、副鼻窦（6.6%）、大涎腺（4.2%）、口咽（3.3%）、眼（1.52%）、下咽（1.5%）。其患者主要以年龄＞50岁的男性多见，值得注意的是近10年女性发病呈明显上升趋势。

头颈部肿瘤好发部位示意图（图片来源：Terese Winslow）

由于头颈部集中了诸多重要器官，控制着重要的生理功能，如视觉、听觉、嗅觉、思维、呼吸、发声与进食等，在相当狭小的空间内集中着较多的肌肉、骨骼、血管和神经，各器官部位交错， 一旦发现肿瘤，很难达到根治性切除，因此放射治疗成为头颈部肿瘤综合治疗的非常重要的手段。

在头颈部恶性肿瘤的治疗中，有80%左右的患者会接受放射治疗。随着放射治疗设备的不断更新，放射技术的不断改进，放射与手术、化疗、生物治疗等各种治疗方法的有机结合，使头颈部肿瘤的放射治疗效果在近年来有了明显的提高。

NCCN头颈癌治疗指南纳入新疗法——质子治疗

头颈癌NCCN临床实践指南（2021.V1）于2020年11月9日更新发布，最新版指南将质子治疗作为头颈癌治疗的标准治疗方法之一。

指南指出头颈癌可以根据临床分期、肿瘤位置、医生经验以及护理支持等评估后选择质子治疗。

NCCN指南内容涵盖了97%美国常见肿瘤，并且会根据最新的数据和临床信息持续更新，具有绝对权威性！

5年生存率达75%！12年大样本数据力证质子治疗头颈癌高光时刻

为了证实质子治疗在头颈癌患者中的疾病控制情况及生活状况，2021年6月，MD安德森癌症中心选取2006年2月~2018年6月这12年期间接受质子治疗的573例头颈部肿瘤患者作为研究对象，对其生存状况做了统计，结果证实接受质子治疗的患者控制率良好达到了令人欣喜的标准，且副作用显著降低。

本次研究纳入的患者中位年龄为61岁，其中口咽部（33%，n=191）、鼻窦旁（11%，n=63）和眶周组织（11%，n=62）是头颈部肿瘤最常见的原发部位。

T3/T4 的中晚期患者或复发性疾病患者占 46%。53%的患者明确接受质子治疗，37%为术后接受质子治疗，10%的患者选择再次放疗。关于全身治疗，43%的患者接受了同步治疗，3%的患者接受了诱导治疗，15%的患者两者都接受。

在中位随访2.4年时，这些患者的 2年生存率、2年局部控制率、2年无病生存率分别为 87%、87%、74% 。5年生存率为 75% 、5年局部区域控制率为 78% 、5年无病生存率为 63% 。

质子治疗到底是何种“黑科技”？

质子疗法 是一种强大、安全的替代疗法，是对标准放射疗法的改良与提升。采用质子束取代标准放疗所使用的光子束，再与当前先进的三维、适形、调强等技术相结合，能够有效提升放疗的疗效。质子作为带正电核的粒子，以极高的速度进入人体，由于其速度快，故在体内与正常组织或细胞发生作用的机会极低，当到达癌细胞的特定部位时，速度突然降低并停止，释放最大能量（产生Bragg峰），将癌细胞杀死。

图源《国际放射医学核医学杂志》论文

我们可以清楚地看到，X线（光子束）在进入人体时及进入人体后较短距离内就会达到一个很高的放射剂量，此后逐渐下降。直到照射至病灶部位时，剂量强度仅仅约为最高峰的50%。且在经过病灶部位后，仍会保持一定的剂量，缓慢衰减。

而质子束在进入人体后，剂量基本保持平稳，直到照射至病灶部位时升高并达到高峰，释放最大的能量；并在经过病灶部位后迅速降低，在很短的距离内衰减至0，对于病灶部位后方的正常组织造成的放射很小。

总得来说，在保持病灶部位所受放射剂量一致的情况下，质子治疗方案对于病灶以外的正常组织造成的放射剂量低于光子方案。且质子治疗方案最大的特点是，质子束在击中病灶区域后剂量迅速降低至零；光子束却会一直穿过人体，剂量缓慢衰减，至穿出人体。

若有意向采用质子治疗的患者可通过 无癌家园医学部 提交 病理报告、治疗经历及住院小结等资料 初步评估是否可以采用此疗法。

质子治疗头颈癌辐射最小，毒性较小，管饲更少

MD Anderson癌症机构的专家们认为，质子疗法在治疗头颈癌方面优于IMRT（调强适形放疗）或 VMAT（容积调强放射治疗）或任何基于X射线的治疗方法。

迄今为止，确实有强有力的数据显示，

质子治疗能够减少对口腔的辐射；

毒性较小；

更少的饲管

提高重返工作岗位的能力；

减少疾病管理的总护理费用；

在头颈癌治疗过程中，质子治疗能够有效减少放射线对肿瘤周围重要组织，如眼睛、嘴、唾液腺和脑部组织的照射。

此外，与传统放疗相比，质子治疗后患者出现口腔溃疡、恶心、唾液腺损伤、体重减轻等副作用的概率也更低，饲管的使用也有所减少。

下图是两张患者口腔内部的简单照片。左边是一个采用IMRT（调强适形放疗）的患者，显示辐射造成的大溃疡。右边是一个更“正常”的舌头，是采用质子治疗后的患者口腔内部。

图片显示 IMRT（左）和放射质子治疗（右）的口腔反应

治疗头颈癌时，保护肿瘤周围的脆弱器官至关重要。质子治疗在减少对头部和颈部肿瘤附近的眼睛、视神经、唾液腺和其他器官的损害潜力很大，进而减少副作用的发生，例如失明、听力恶化和口干。但是，继发性恶性肿瘤也不太可能适用质子治疗。

左图显示头颈癌的质子束治疗计划；右图显示X射线传统治疗方式

不得不说，头颈癌的治疗非常困难又复杂，即使上图中显示的两例患者的舌前部的风险为零，但是IMRT提供的低剂量，这些低剂量足以引起口腔大疼痛，并导致脱发；而使用质子治疗的患者则做到了零剂量，疾病风险为零。

IMRT 在头颈癌的放射治疗过程中给予广泛剂量的辐射

图片显示了这种辐射对没有患癌症风险的区域的影响，这是对正常组织的有害辐射

下图显示的是两个已发表的参考文献， 与 IMRT 或 VMAT 相比，质子治疗的饲管放置 减少了60%以上和50% 。 在许多情况下，标准的并行药物方案是顺铂，由于其毒性，因此在放射治疗的时候要进行常识性改变，以尽量减少毒性。

试验显示，与 IMRT 相比，使用质子治疗可减少 60% 以上的饲管放置

适合质子治疗的头颈癌：

• 颅底肿瘤（包括但不限于前，中，后颅窝，蝶骨和颞骨相关肿瘤）
• 鼻癌（鼻窦和鼻腔）
• 位于眼眶/眼睛附近的癌症
• 鼻咽癌
• 小/早期口咽癌（扁桃体、舌根）
• 唾液腺肿瘤（上气流消化道的腮腺，下颌下腺和小唾液腺）
• 累及颈部的颅神经和/或淋巴结的复杂皮肤癌（单侧原发）
• 选择接受过既往辐射的患者
• 原发灶不明癌症（经过彻底的外科手术后）

靠近颅底区域的颅底肿瘤很棘手，选择质子治疗不会错！

颅底区域的肿瘤难以治疗，因为它们通常靠近关键结构，如脑干、脊髓、颅神经和视神经。这些肿瘤的位置通常使得手术切除困难并且限制了标准X射线所能提供的辐射剂量。质子治疗可能特别适合这些肿瘤，因为它可以最大限度地减少对周围健康组织的辐射暴露。

图像取自“点扫描质子放射疗法

质子治疗的更高精确度使健康器官不受影响，允许更高剂量的辐射传递到颅底肿瘤。剂量越高，肿瘤控制得越好。

当质子束以高能高速进入人体，穿透力强，能量可以自由控制调节使射束达到人体组织任意深度。对于有重要组织器官包绕的肿瘤，其它治疗方法束手无策，用质子治疗则显示出了其巨大的优越性。

颅底软骨肉瘤：99%的肿瘤覆盖率，低复发率、高局部控制率

除了脊髓瘤外，另外一种颅底肿瘤是软骨肉瘤。这是一种罕见的恶性肿瘤，通常源于骨骼。它们是由形成软骨基质的转化细胞所定义的多种肿瘤。尽管通常生长缓慢，但是由于其位置和局部侵袭性，这些轴外肿瘤与高发病率有关。如果没有有效的治疗方法，则进行性肿瘤增大会导致局部结构受压或侵入，包括颅神经、脑干和视神经通路。患者通常会出现头痛和复视（双眼）。

Johns Hopkins颅底神经外科医师对一名40岁的右撇子男性进行了初步评估。高分辨率MR成像显示颅骨侵犯了颅骨、累及锁骨和左海绵窦，提示软骨肉瘤，患者接受了手术切除，病理证实为原发性软骨肉瘤。

与单纯手术相比，术后辅助放疗显著降低了复发率（44％至9％）。给定关键位置，整体有利的结局以及治疗颅骨软骨肉瘤所必需的高辐射剂量，将尽一切努力减少对附近关键结构（包括脑干和视神经通路）的辐射剂量。

【评估质子治疗的益处】

一队临床医生、物理学家和放射剂量师对质子和光子辐射治疗进行了仔细的比较计划。

在目前的情况下，质子治疗能够实现更好的肿瘤覆盖率，大约为99％（规定剂量为72 Gy），而光子治疗为91％。相比之下，质子治疗对脑干的最大剂量为57 Gy，光子治疗计划为63 Gy。质子计划实现的脑干平均剂量为4.8 Gy，显著低于光子治疗的24 Gy。

上图：质子治疗的辐射覆盖范围；没有出口剂量；

下图：光子疗法的辐射覆盖率；存在出口剂量

该患者在8周内接受了40质子放射治疗分数的72Gy的生物等效剂量。没有给予额外的全身治疗。患者对药物的耐受性良好，毒性有限，目前正接受常规随访。

最后对159例颅底软骨肉瘤患者进行的研究证实，全身高剂量辅助质子治疗可实现高局部控制率且毒性最小。低残疾风险，然后进行大剂量质子束治疗，似乎可以在颅底软骨肉瘤中获得最佳的长期效果。

其他头颈部肿瘤质子治疗优势无可替代

脊索瘤

美国癌症研究所的数据显示，1973~1995年400例脊索瘤患者中位生存期为 6.29年 ，5年和10年的生存率分别为67.6%和39.9% 。

质子治疗的到来，为罹患脊索瘤这个顽疾的患者带来了希望，从早期癌症到无法手术的局部晚期癌症，从手术治疗到后期的放疗，质子治疗都展现出传统治疗所不具备的优势。

据国外临床资料报道，经过质子治疗早期肿瘤患者的五年生存率达到80%以上。对于有重要组织器官包绕的肿瘤，其他治疗方法束手无策，用质子治疗则显示出了巨大的优越性。

X线放疗的穿射效应会导致肿瘤治疗靶区后方正常组织的损伤，例如：肺组织、心脏/胃肠道以及造血系统的红骨髓；而质子治疗的布拉格峰优势可以完全保护这些组织器官免受照射，做到以最小的代价对肿瘤进行有效的治疗。

上图为脊索瘤对脊柱照射剂量的分布图比较，上图是传统放疗的照射情况，我们可以看到箭头指示处是大面积的深棕色区域，这表示传统放疗会对身体造成大范围的损害，波及脊柱周边的脏器，而下图质子治疗则没有这样的损害。

通常建议对脑肿瘤进行质子治疗，因为脑肿瘤靠近脆弱且至关重要的正常组织和结构。更重要的是，原发性脑肿瘤通常会在大脑中开始并持续存在，从而使他们更适合接受质子治疗。

鼻咽癌

鼻咽癌治疗以放疗为主，特别是质子治疗，作为“精准放疗”中的“王者”，不仅更能大显身手，还能有效预防放疗副作用。

鼻咽癌5年总生存率达50%~60%，早期患者则达70%~90%以上，有些患者甚至可以存活十几年。多数鼻咽癌患者放疗后长期存活，所以放疗带来的长期并发症如口干、张口受限、放射学龋齿、脑损伤、放射性颅神经损伤和垂体功能下降等会严重影响患者的生活质量。质子治疗由于其物理剂量学优势，改善靶区照射剂量分布，可以大大降低患者放疗副作用，减少鼻咽周围组织和器官的受照剂量，使患者的生存质量得到改善。

质子治疗用于鼻咽癌与口腔癌，可使口腔、下咽及食道放射剂量降低甚至无放射量，降低放射治疗对于口腔黏膜及喉咙的伤害，可降低疼痛、口腔的副作用；减少舌头味蕾的伤害而保留味觉；减少放置灌食管的需要等。治疗其他头颈部肿瘤则可改善无病灶部位的口干、喉痛、听力障碍、牙齿脱落、脖子纤微化、吞咽困难等许多后遗症，提高患者生活质量。

听神经瘤

听神经瘤通常位于重要结构旁边，放疗经常会造成周围正常组织损伤。而质子治疗可以90%剂量线包绕肿瘤，剂量分布均匀，几乎全部落于肿瘤部位，正常组织受照很少。质子线优于所有的光子治疗技术，考虑患者可能长期存活，避免放射线造成第二原发肿瘤，质子治疗是最佳选择。

下垂体瘤

垂体瘤多数是良性肿瘤，起源与垂体腺细胞，虽然肿瘤生长缓慢，但是经常会压迫视神经、下丘脑和脑干，可导致失明甚至死亡。首选是手术切除，但多数情况下无法完全切除，所以放疗是另一个重要选择。通常肿瘤离视神经很近，无法耐受高剂量，也是个难题。质子治疗可以弥补以上不足，由于独特的物理剂量分布优势，可以避开周围重要组织，使得剂量全部落在肿瘤部位，既达到消灭肿瘤的目的，也不会造成其他严重副作用。

口腔癌

由于口腔部位很特殊，关系到患者的预后进食质量。手术和放疗通常会引起一些严重并发症，如功能丧失和毁容，致使患者说话、吞咽困难。质子治疗能够增加肿瘤部位照射剂量，提高局部肿瘤控制率，减少治疗时间，利用剂量学优势来减少与治疗有关的并发症。

质子治疗是抗癌利器，非“神器”，应理性看待

近年来，人类在抗肿瘤治疗领域取得了诸多突破性的进展，个体化的抗肿瘤治疗需要综合运用手术、放疗、化疗、分子靶向及免疫治疗等多种治疗手段。质子治疗作为放射治疗技术的一种，目前尚不可能取代传统的光子放疗。但对于某些特殊部位的肿瘤，质子治疗具有传统放疗不可比拟的优势，可对实体肿瘤产生类似定向*破爆**的*伤杀**力，而对周边组织的伤害最小化。

尽管目前治疗费用较高，但随着技术的普及， 质子治疗的费用必将逐步降低而惠及大众。尤其是我国部分地区将质子治疗纳入医保的进程正在加速 ，相信不远的将来，会有更多癌友用上这一先进的抗癌新技术。

在质子治疗领域，目前全球范围内比较发达的国家是德国、日本、美国等国家。而我国也不甘落后，目前我国运营的比较知名的质子治疗中心共有4家，分布于淄博、兰州、上海、中国台湾。无癌家园质子专家会诊中心可为病友们进行权威质子方案评估。

此外，小编还要提醒患者，在精准医疗时代，癌症的治疗毫无疑问应当更加个性化，不能只局限于一种疗法、一种技术。质子治疗也不能“包治百病”，而是癌症综合治疗的可选择手段之一。充分结合手术、药物治疗、放射治疗等多种手段对患者进行综合治疗，才是患者获得更好预后的保障。

本文为无癌家园原创