脑外伤后脑脊液鼻漏，颅内动脉瘤栓塞术后和开颅术脑脊液鼻漏修补术后加重脑积水，且腰大池引流后致颅内感染，经李小勇脑脊液科治后变正常
患者男，30岁，甘肃省民勤县人。
一、李小勇脑脊液科入院前病史
患者于2019年6月7日，凌晨3点多，骑摩托车不慎摔倒，当时意识变不清，致头部、面部、四肢受伤，120救护车急送至甘肃省酒泉市某医院，CT检查后诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、右侧额部及颅内散在积气（ 图-1 ）；3、左侧上额前臂、左侧眼眶外壁骨折及左侧额骨粉碎性骨折（ 图-2 ）；4、左侧颞顶部皮下血肿；5、胸腔积液（ 图-3 ）；6、左侧第10肋骨骨折；7、左侧肩胛骨粉碎性骨折（片子丢失）；转入该院的ICU给予相关治疗； 既往病史：时有癫痫发作，但有规律服用药物控制良好。
图-1： 2019年6月7日头颅CT
图-2： 2019年6月7日头颅CT
图-3： 2019年6月7日腹部CT
脑外伤后5天即2019年6月12日，复查头颅CT有好转（ 图-4 ）；意识也有好转。
图-4： 2019年6月12日头颅CT
脑外伤后10天即2019年6月17日，出现神志淡漠，高热，复查头颅CT示脑室有扩张（ 图-5 ），给予腰穿及抗感染治疗后好转。
图-5： 2019年6月17日头颅CT
脑外伤后14天即2019年6月21日，查头颅CT示仍脑室有所扩张，有水肿（ 图-6 ）和肺部CT示较入院时有好转（ 图-7 ）。
图-6： 2019年6月21日头颅CT
图-7： 2019年6月21日腹部CT
脑外伤后21天即2019年6月28日，复查头颅CT示脑室又有扩大（ 图-8 ），转回普通病房后，腰穿抽取脑脊液化验白细胞很高，继续给予抗感染治疗。
图-8： 2019年6月28日头颅CT
脑外伤后28天，转至康复科进行高压氧治疗。
脑外伤后45天即2019年7月22日，出现左侧脑脊液鼻漏，颜色清亮，伴有颈项强直，查头颅影像后（ 图-9 ），未给予特殊处理。
图-9： 2019年7月22日头颅影像
为进一步治疗，于脑外伤后第1家医院住院治疗47天即2019年7月24日（脑脊液鼻漏第3天），转住入第2家北京知名的某三甲医院；复查头颅MRI示脑积水，脑水肿（ 图-10 ）。
图-10： 2019年7月24日头颅MRI
第2家医院治疗2天即2019年7月26日，脑脊液鼻漏自行停止，查头颅CT和脑血管造影（ 图-11、图-12、图-13 ）后有颅内动脉瘤的可能。
图-11： 2019年7月26日头颅CT
图-12： 2019年7月26日头颅影像
图-13： 2019年7月26日脑血管造影
第2家医院治疗7天即2019年7月31日，为明确颅内动脉瘤，查脑血管（DSA、CTA）后确诊有颅内动脉瘤（ 图-14 ）。
图-14： 2019年7月31日头颅血管影像
第2家医院治疗14天即2019年8月7日，进行了颅内动脉瘤栓塞术，术后当天查脑血管DSA（ 图-15 ）。
图-15： 2019年8月7日术后头颅DSA
颅内动脉瘤栓塞术后2天即2019年8月9日，查头颅CT示脑积水加重（ 图-16 ）。
图-16： 2019年8月9日头颅CT
虽脑积水有加重，但腰穿检查后暂无感染征象后，于颅内动脉瘤栓塞术后11天即2019年8月18日，进行了左侧额颞开颅，脑膜脑膨出及脑脊液鼻漏修补术+颅底重建术+左额骨多发凹陷骨折整复术+左额窦清理术+左侧侧脑室外引流术，术后当天查头颅CT示术后改变（ 图-17 ）。
图-17： 2019年8月18日头颅CT
开颅术后3天即2019年8月21日（脑外伤75天，颅内动脉瘤栓塞术后14天），出现发热，头颅CT示脑室有缩小（ 图-18 ），给予抗生素抗感染治疗。
图-18： 2019年8月21日头颅CT
开颅术后11天即2019年8月29日（脑外伤83天，颅内动脉瘤栓塞术后22天），拔除脑室外引流管2天，间断出现脑脊液鼻漏，复查头颅CT示脑室稍有扩大（ 图-19 ），改为腰大池引流。
图-19： 2019年8月29日头颅CT
腰大池引流术后8天即2019年9月6日，仍间断脑脊液鼻漏，查头颅影像示脑积水反而又有加重（ 图-20 ）。
图-20： 2019年9月6日头颅CT
腰大池引流术后11天即2019年9月9日，查头颅CT示脑积水持续加重（ 图-21 ）。
图-21： 2019年9月9日头颅CT
腰大池引流术后17天即2019年9月15日，仍有脑脊液鼻漏，复查头颅影像未见明显异常（ 图-22 ）。
图-22： 2019年9月15日头颅CT
腰大池引流术后18天即2019年9月16日，仍间断脑脊液鼻漏，为明确漏口，再次头颅影像仍未找到明显漏口（ 图-23 ）。
图-23： 2019年9月16日头颅影像
腰大池引流术后19天即2019年9月17日，复查头颅MRI示脑室有缩小（ 图-24） 。
图-24： 2019年9月17日头颅MRI
腰大池引流术后24天即2019年9月22日，考虑长时间腰大池引流会加重颅内感染，所以拔除了腰大池引流管。
但拔除腰大池引流管次日即2019年9月23日，出现出现高热头痛，腰穿抽取脑脊液化验后，再次给予腰大池引流。
第2次腰大池引流第2天即2019年9月24日，高热不退，最高体温39.5度，查头颅CT有水肿（ 图-25 ）。
图-25： 2019年9月24日头颅CT
2019年9月27日（脑外伤后112天；颅内动脉瘤栓塞术后51天；第2次腰大池引流第5天；左侧额颞开颅，脑膜脑膨出及脑脊液鼻漏修补术+颅底重建术+左额骨多发凹陷骨折整复术+左额窦清理术后40天），因颅内感染持续加重，连续高烧3天不退，从北京某三甲医院转入北京的李小勇脑脊液科。
二、李小勇脑脊液科治疗经过和结果
2019年9月27日转住入李小勇脑脊液科，入院时：体温最高39°C，时有脑脊液鼻漏，表情淡漠，慢性病容，体型消瘦，腰大池引流术后，携带外院的腰大池引流袋，引流出脑脊液色黄稍浑浊（ 图-26 ）；脑外伤致左眼失明。
图-26： 2019年9月27日入院时
入院当天查头颅CT：1.颅脑术后改变；2.左侧额叶软化灶，左侧额部局部硬膜增厚；3.双侧脑室、三脑室稍扩张；4.左侧额骨修补术后改变（ 图-27 ）。
图-27： 2019年9月27日头颅CT
入院当天进行了脑室外引流术，术后当天查头颅CT示脑室引流术后状态（ 图-28 ）。
图-28： 2019年9月27日术后头颅CT
入院治疗3天即2019年9月30日，发烧恢复基本正常，脑脊液引流通畅（ 图-29 ）。
图-29： 2019年9月30日
入院治疗17天即2019年10月14日，查头颅CT示脑室有缩小（ 图-30 ）。
图-30： 2019年10月14日头颅CT
入院治疗81天即2019年12月17日，脑脊液化验变正常，头颅CT示进一步脑室缩小（ 图-31 ）。
图-31： 2019年12月17日头颅CT
2019年12月18日入院治疗82天，进行了脑室腹腔分流术，术后次日一切正常（ 图-32 ）。
图-32： 2019年12月19日
入院治疗100天即2021年1月5日，康复出院。出院时：精神状态良好，肢体活动灵活自如，脑脊液鼻漏连续2月余未出现（ 图-33 ）。
图-33： 2020年1月5日出院时
二、出院后第1次随访
出院后5个多月时间内身体一直正常，正常的工作和生活。
但出院后6个月即2020年7月30日，因右下腹疼痛难忍，就诊就甘肃省酒泉市某医院，于2020年8月18日进行了胆囊切除术，术中在胆囊T管接硅胶引流管外置，引流棕褐色胆汁。术后给予抗感染等对症支持治疗。胆囊切除术后13天即2020年9月1日夹闭引流管，次日9月2日出院回家。
出院后1个月即2020年10月3日，中午出现恶心症状，且体温高达38°C，就诊于内蒙古自治区阿拉善盟额济纳旗某医院，化验血常规示白细胞很高，肝功示总胆红素，间接胆红素，直接胆红素均升高，考虑感染，当天打开胆囊引流管，引流呈暗黑色液体，可见右侧腹部放置脑室腹腔引流管腹腔端切口处红肿，给予抗感染治疗。
抗感染治疗5天后即2020年10月8日，患者出现思维迟钝，行走缓慢，复查头颅CT示脑室系统扩张（片子丢失）。
三、第2次李小勇脑脊液科治疗过程和结果
胆囊切除术后52天为再次治疗脑积水，第2次住入李小勇脑脊液科。2020年10月10日，入院时：思维迟钝，行走缓慢，引流出暗黑色液体（ 图-34 ）。
图-34： 2020年10月10日入院时
入院当天查头颅CT示脑室扩张（ 图-35 ）；腹部CT后（ 图-36 ）确诊感染。
图-35： 2020年10月10日头颅CT
图-36： 2020年10月10日腹部CT
入院治疗1个月即2020年11月10 日，给予拔除原脑室腹腔分流管，给予脑室外引流术（ 图-37 ）。
图-37： 2020年11月10日头颅CT
入院治疗1个月零6天即2020年11月16日，引流出脑脊液变清（ 图-38 ）。
图-38： 2020年11月16日
入院治疗1个月零15天即2020年11月25日，按计划进行了另一侧（左侧）的脑室引流术（ 图-39 ）。
图-39： 2020年11月25日头颅CT
入院治疗1个月零19天即2020年11月29日，拔除了右侧脑室外引流术（ 图-40 ）。
图-40： 2020年11月29日头颅CT
入院治疗2个月即2020年12月10日，查腹部CT明显好转（ 图-41 ）。
图-41： 2020年12月10日腹部CT
继续治疗4个月后即2021年4月8日，进行了脑室腹腔分流术（ 图-42 ）。
图-42： 2021年4月8日头颅CT
脑室腹腔分流术后11天即2021年4月19日，健康出院，出院前头颅CT示无异常（ 图-43 ）。
图-43： 2021年4月19日头颅CT
四、出院后随访
出院后3个月即2021年7月，家属微信发来视频：身体一切正常，跑跳蹲均敏捷灵活（ 图-44 ）。
图-44： 2021年7月视频截图
出院后2年半即2023年11月来院复查。复查时：肢体活动灵活，身体一切挺好（ 图-45 ）；复查头颅CT示无异常（ 图-46 ）。
图-45： 2023年11月
图-46： 2023年11月头颅CT