北京军区总医院神经内科顶级专家赵晓萍主任的课，讲的很棒❤
题目：帕金森病的治疗
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课程简介
中国目前帕金森病患者人数已有200余万人，约占全球的50%，75岁以上的老人患病率高达10%。本次课程中介绍的是帕金森病的治疗原则，详细的用药方法，以及其他的治疗手段等。
概述
帕金森病（Parkinson'sdisease）是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状的临床表现为显著特征。
分期及分型
根据临床症状严重度的不同，可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期，即将Hoehn-Yahr l~2.5级定义为早期，Hoehn-Yahr 3~5级定义为中晚期。65岁前发病为早发型，≥ 65岁发病为晚发型。
图 Hoehn-Yahr分级
治疗原则
综合治疗：对PD的运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗。治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照顾护理。药物治疗为首选，且是整个医治过程中的主要手段，手术治疗是药物治疗的一种有效补充。立足当前，放眼长远，达到长期获益。
用药原则
目标：有效改善症状、提高工作能力和生活质量。时机：早期诊断、早期治疗。目的：改善症状，延缓疾病进展。方法：“剂量滴定”--药物的急性副作用， “尽可能以小剂量达到满意临床效果” ，避免或减少运动并发症。
循证证据与个体化相结合（震颤还是强直少动为主）和疾病严重程度、有无认知功能障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素，尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症。停药：易缓，使用左旋多巴时不能突然停药，可能发生撤药恶性综合征。
早期PD治疗
1. 药物用法：初期单药治疗，也可采用优化的小剂量多种药物（体现多靶点）的联合应用，力求达到疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生最低的目标。包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。
修饰治疗：（1）目的是延缓疾病的进展，主要包括单胺氧化酶B（MAOB）*制剂抑**和多巴胺受体（DR）激动剂。（2）MAOB*制剂抑**司来吉兰+维生素E（DATATOP）和雷沙吉兰（ADAGIO）临床试验可能具有延缓疾病进展的作用。（3）DR激动剂中的普拉克索（CALM-PD）研究和罗匹尼罗（REAL-PET）研究提示其可能具有疾病修饰的作用。（4）大剂量辅酶Q10（1200mg/d）的临床试验也提示可能具有疾病修饰作用。
2. 早期PD的治疗策略
图 早期PD的治疗策略
中晚期PD的治疗
中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状：另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。
1.运动并发症
（1）症状波动：剂末恶化（end of dose deterioration)、开-关现象(on-off phenomenom)。
图 症状波动的处理原则
（2)异动症（abnormal involuntary movements，AIMs）又称运动障碍（dyskinesia），包括剂峰异动症（peak-dose dyskinesia）、 双相异动症（biphasic dyskinesia）和肌张力障碍（dystonia）。
图 异动症的处理原则
2.药物用法
(1)苯海索：1-2mg，3/日。伴有震颤。副作用为认知功能下降，对<60岁的患者如出现认知功能下降则应立即停用；对≥60岁最好不应用抗胆碱能药。窄角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。
(2)金刚烷胺：50-100mg，2-3次/日，末次应在下午4时前服用。对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改善异动症有帮助（C级证据）。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。
(3)复方左旋多巴：(苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）：初始用量为62.5-125mg，2-3次/日，餐前1或餐后1.5小时服用。常释剂起效快，缓释剂则维持时间相对较长，但起效慢，生物利用度低。活动型消化道溃疡慎用，窄角型青光眼及精神病患者禁用。
(4)DR激动剂
非麦角类：尤其适用于早发型初期。因为这类药物能避免对纹状体突触后膜的DR产生“脉冲”样刺激，可预防或减少运动并发症的发生。非麦角类有普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀和阿卟*啡吗**。副作用：体位性低血压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲及性欲亢进）的发生率较高。
麦角类：溴隐亭、α-二氢麦角隐亭、卡麦角林、麦角乙脲和培高利特。副作用：可导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，不主张使用，培高利特已停用。
· 吡贝地尔缓释剂：50mg，1/日，也可25mg，2/日起始，第2周增至50mg，2/日，最大剂量不超过250mg/日。
· 普拉克索：有常释和缓释两种剂型。起始剂量均从0.125mg开始，每周增加0.125mg，有效剂量为0.5-0.75mg，3/日，最大剂量不超过4.5mg/日。
· 罗匹尼罗：0.25mg，3/日，每周增加0.75mg至3mg/日有效课题为3-9mg/日。最大剂量不超过24mg。
· 罗替戈汀：2mg，1/日，每周增加2mg，一般有效剂量早期患者为6-8mg/日，中晚期为8-16mg/日。
· 溴隐亭：0.625mg，1/日，每隔5天增加0.625mg有效剂量3.75-15mg/日，分3次口服。
· Α-二氢麦角隐亭：2.5mg，2/日，每隔5天增加2.5mg，有效剂量30-50mg/日，分3次口服。
· 吡贝地尔：普拉克索：罗匹尼罗：溴隐亭：α-二氢麦角隐亭=100:1:5:10:60。
(5)MAOB*制剂抑**
司来吉兰常释剂2.5-5mg，2/日，早午服用；也可与维生素E2000U合用。口腔粘膜崩解剂的吸收、作用、安全性均好于常释剂，用量为1.25-2.5mg/日。·雷沙吉兰1mg，1/日，晨服。胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取*制剂抑**合用。
(6)COMT*制剂抑**-依据机制有效
FIRST-STEP及STRIDE-PD研究提示恩他卡朋双多巴早期应用并不能推迟运动并发症且增加异动症的发生率，目前尚有争议。
· 恩他卡朋：100-200mg，与左旋多巴同服。
· 托卡朋：100mg，3/日，首次与左旋多巴同服，之后6小时一次，可单服，日最大剂量600mg。
· 副作用：腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄。
姿势平衡障碍的治疗
姿势平衡障碍是PD患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体样行走可能有帮助。必要时使用助行器或轮椅，做好防护。
非运动症状的治疗
1. 感觉障碍
图 感觉障碍的治疗
2. 精神障碍
图 精神障碍的治疗
3. 自主神经功能障碍
图 自主神经功能障碍的治疗
4. 睡眠障碍
图 睡眠障碍的治疗
手术治疗
早期药物治疗显效明显，而长期治疗的疗效明显减退，或出现严重症状波动或异动症，可考虑手术。可改善运动症状（肢体震颤及肌强直），不能根治。常用方法有神经核毁损术、脑深部电刺激（DBS）。手术部位在苍白球内侧部、丘脑腹中间核、丘脑底核。
其他治疗
康复与运动；心理疏导；照料护理。
课程小结
帕金森病的治疗目标是有效改善症状，延缓疾病进展速度，提高工作能力和日常生活质量。治疗方法应是综合治疗。以改善运动症状为主，首先选用药物治疗。模式不固定、遵循循证医学、个体化定位。根据医师经验加患者需求。
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