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胃食管静脉曲张（Gastroesophagealesophagealvariceal，GEV）是肝硬化患者常见的并发症之一，也是引起上消化道出血的主要原因之一。

门静脉高压是肝硬化最常见的并发症，是导致GEV发病的一大决定性因素。 肝内血管对门静脉血流的抵抗力增高，导致门静脉高压的发展。

内脏血管扩张及高动力循环使门脉血流量增大，使门脉高压加剧。当门静脉压力增大至阈值以上时，门静脉与体循环之间的交通部位形成侧支。

在这种情况下，胃食管静脉侧支是最重要的侧支，它会随着门脉高压的加剧而曲张，甚至最后破裂出血。

GEV出血是门静脉高压症的主要并发症，也是肝硬化患者死亡的主要原因之一。

因此，预防静脉曲张的发生和进展、防止GEV出血、适当地处理GEV急性出血以及预防胃食管静脉曲张破裂再出血对肝硬化患者至关重要。

近期， 一些关于这些论题的研究成果陆续得到发表。因此，我们将对已经发表的研究成果进行分析，并对各种各样的预防及处理措施进行讨论和归纳总结。

胃底食管静脉曲张

发展过程

①关于先前的一项研究中， 在接受胃镜检查的肝硬化患者中有52.2%的人存在GEV。Child-PughB/C级的患者比起Child-Pugh*级A**的患者，GEV的发生率明显增高。

在另一项研究中，有37.9%的肝硬化患者出现胃食管静脉曲张：含34.7%的代偿性肝硬化患者和47.9%的失代偿期肝硬化患者。

此外，在另一项研究中， 无静脉曲张的肝硬化患者1年的食管静脉曲张（Esophagealvarices，EVs）发生率为5~9%，2年为14~17%，3年为21~28%；在有肝硬化但无静脉曲张的患者中，10年来静脉曲张的累积发生率为44%。

这些患者静脉曲张发展的主要危险因素是肝静脉压力梯度（Hepaticvenouspressuregradient，HVPG)10﹥mmHg。 小EVs通常进展为大静脉曲张，从小EVs进展到大EVs的发生率在1年为12%，2年为25%，3年为31%。

EVs进展的独立危险因素是酒精性肝硬化、失代偿期肝硬化（Child-PughB/C级）、首次内窥镜检查时出现红色征和脾大。

无出血史的肝硬化静脉曲张患者一年内静脉曲张出血的发生率约为12%（小静脉曲张为5%，大静脉曲张为15%)，出血的主要危险因素是较大的静脉曲张、静脉曲张存在红色征象以及失代偿期肝硬化（Child-PughB/C级）。

在先前一项评估小型EV自然病史的研究中，2年内EV出血率为12%，红色标志是唯一的独立危险因素。

尽管近几十年来，随着诊断和治疗方法的改善，死亡率显著下降，但死亡率仍高达12~22%。

另外，如果没有适当的治疗方法预防再出血，一年内发生再出血的机会高达60%[16]。先前的一项研究表明， HVPG与再出血的风险显著相关，且在静脉曲张出血后24小时内，HVPG﹥20mmHg的患者在1周内再次出血的风险更高，出血控制失败的风险也更高。

②对于胃静脉曲张（Gastricvariceal，GV）的分类，Sarin的分类是最常用的，因为它有助于GV的风险分层和管理。

首先，GV根据GV与EV的关联性分为胃-食管静脉曲张（Gastroesophagealvariceal，GOV）和孤立性胃静脉曲张（Isolatedgastricvariceal，IGV）。

GOV和IGV根据它们在胃中的位置分别被分为GOV1/GOV2和IGV1/IGV2。 GOV1表现为EVs的延续，沿胃小弯向胃食管交界处下方的2~5cm范围内进行延伸，GOV2向胃食管交界处下方延伸至胃底。

IGV1位于胃底，IGV2以孤立性异位静脉曲张的形式位于胃或肠道的任何位置。GOV2和IGV1也称为胃底静脉曲张。

血流动力学上， GOV1和EVs主要由胃左、胃右静脉供血，而GOV2和IGV1常由胃短静脉和胃后静脉供血。

治疗方案

药物治疗

由于内脏血管扩张是门脉高压症发生和发展的主要过程，可以导致内脏血管收缩的药物，如非选择性β受体阻滞剂（Nonselectivebeta-blockers，NSBBs)、特利加压素、生长抑素及其类似物（奥曲肽）等均可降低门静脉压力；

目前， 这些药物已广泛用于GEV的治疗。NSBBs，如心得安，通过β1阻断（心输出量减少）和β2阻断（内脏血管收缩）减少门脉血流量。

各种研究表明，NSBBs在预防EV出血方面有效。最近的实践指南建议使用NSBBs降低门静脉压力，从而对肝硬化和高危EV患者的静脉曲张出血进行一级预防和二级预防。

卡维地洛是一种具有抗α1肾上腺素能（血管扩张剂）活性的NSBB。

因此， 与其他NSBB一样，它不仅可以通过收缩内脏血管来减少门静脉压力，也可以通过扩张肝内血管来减轻肝内压力从而减少门静脉压力。

在一项系统综述中， 卡维地洛降低HVPG的作用明显超过其他NSBB、心得安或纳多洛尔的作用，但是它也会引起比较显著的动脉压下降，其最佳剂量为每天一次12.5毫克，因为高剂量的卡维地洛对降低动脉压较高的HVPG并无额外益处。

内窥镜治疗

①内窥镜注射硬化疗法（Endoscopicinjectionsclerotherapy，EIS）是一种将硬化剂如乙醇胺油酸盐、十四烷基硫酸盐或无水酒精直接注入静脉曲张或静脉曲张周围区域的过程。

注射硬化剂可致内皮细胞损伤，形成静脉曲张血栓，造成静脉曲张硬化消退。自20世纪70年代中期以来，EIS被应用于治疗食管静脉曲张出血。

然而，EIS存在一些并发症，如肺水肿、肾功能衰竭、食道溃疡、狭窄、穿孔和静脉曲张再出血。

由于内窥镜套扎术（Endoscopicbandligation，EBL）表现出存活率提高、再出血风险降低、不良反应少等优势，EBL已取代EIS成为治疗食管静脉曲张破裂出血的一线治疗方法。

②内窥镜下静脉曲张闭塞术（Endoscopicvaricealbturation，EVO）已被报道在治疗GV急性出血和防止GV再出血方面有效。氰基丙烯酸酯是一种单体，当它与水中存在的羟基离子接触时，会迅速发生聚合。

单体中的双键变为单键，使它们以一个巨大的链条连接在一起，由液态变为硬质的亚克力塑材料。氰基丙酸酯通常与碘化油1：1混合。

氰基丙酸酯胶直接注入曲张的胃底静脉，然后迅速发生聚合，使曲张的静脉管腔堵塞，从而起到止血作用。

注射后要立即拔针，以防针刺入组织内；可重复注射，直至用导管或活组织检查钳都难以触及曲张的静脉为止。 胶模通常在注射后的1~3个月内被排出胃内，黏合剂逐渐诱发炎症反应，清除血管内皮细胞，造成静脉曲张消退。

然而，EVO与感染、发热、穿孔、胃溃疡、内窥镜损伤和腹膜炎等并发症有关。此外，它还具有栓塞的风险，尤其是在曲张的静脉中注射数量不足的氰基丙酸酯时，容易泄漏到其他主要脏器的侧支血管中。

放射介入治疗

①经颈静脉肝内门体分流术（Transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）是一种通过植入支架在肝静脉和门静脉之间建立直接通路以降低门静脉高压的介入手术。

TIPS通过降低门静脉压力、减少静脉曲张血流来达到减少静脉曲张出血的目的，同时也可以减少由门静脉高压引起的其他并发症的发生。

一项荟萃分析报道了TIPS手术在肝硬化门静脉高压的一级预防以及二级预防中，TIPS手术的成功率、手术相关死亡率、30天死亡率分别为100%、0~2%、3~15%。

TIPS手术的主要缺点是术后分流管堵塞或狭窄，造成静脉曲张再出血。 为防止静脉曲张再出血，应将肝静脉压差控制在12mmHg以下，即使没有症状的病人也要进行常规的超声、多普勒彩超监测。

TIPS术后可出现肝功能恶化以及肝性脑病加重(25%~30%)。多数病例可通过内科治疗手段缓解，但保守治疗无效的肝性脑病仍占3%~7%。

此外， 由于通过门体分流术后，会导致体循环血流量增加以及中心静脉压升高，所以右心衰竭、严重肺动脉高压和严重三尖瓣关闭不全的患者应禁行TIPS手术，肝硬化静脉曲张的一级预防、未缓解的胆道梗阻等也是TIPS的绝对禁忌症。

②经静脉逆行球囊闭塞术（Retrogradevenousembolizationunderocclusionofballooncatheter，BRTO）是一种用于胃底静脉曲张和异位静脉曲张出血的介入技术。

手术是通过胃肾分流，将乙醇胺油酸盐等血管内硬化剂注入曲张的胃底静脉曲张，同时通过逆行球囊阻断曲张静脉的血流，从而诱发曲张胃静脉的血栓性闭塞。

由于BRTO有增加门静脉血流量的潜力，可用于肝功能受损和肝性脑病病人，所以BRTO与其他治疗方法相比具有显著的优势。

然而，BRTO术后门静脉压力会升高，从而导致食管静脉曲张加重和腹水增加。 据报道，BRTO术后3年食道静脉曲张恶化的风险为24%~58%，因此，BRTO术后需要定期随访以及行内窥镜检查。

BRTO术中或术后常出现腹痛、背痛、低热等不良反应，还伴有溶血、血红蛋白尿、肺水肿、弥漫性血管内凝血、过敏反应、严重肾功能不全等并发症。

静脉曲张的发生和发展的预防

①由于GEVs是门静脉高压发展的直接结果，在肝硬化早期应用NSBBs降低门脉压力可能会改善GEVs的发展。

一些动物研究表明，早期使用NSBBs可以减少门体侧支循环的形成与进展。但是，目前的实践指南不推荐使用NSBBs来预防静脉曲张的发展。

多项研究评估了NSBBs能否预防或延缓小静脉曲张的生长，但结果存在争议。②NSBBs作用的主要治疗靶点是使内脏血管收缩，以改善高动力循环和降低门静脉压力。

因此， 对于有临床意义的门静脉高压症（Clinicallysignificantportalhypertension，CSPH）患者和中重度内脏血管扩张的高动力循环患者，NSBBs可能更有效，而对于内脏血管扩张尚未发展或非常轻微的早期肝硬化患者，NSBBs可能无效。

由于肝内血管收缩是早期肝硬化门脉高压的主要病理机制，因此卡维地洛对预防早期肝硬化病人的静脉曲张进展可能更为有效。

食管静脉曲张的处理

一级预防

①由于静脉曲张出血（Varicealbleeding，VB）患者的预后较差，目前的指南建议对出血风险较高的患者进行VB的一级预防。

出血风险高的患者包括中/大型静脉曲张患者、红色小静脉曲张患者以及肝硬化失代偿期的小静脉曲张患者。

②推荐的VB一级预防方法是NSBBs或EBL。 目前的实践指南建议NSBB或EBL用于预防大中型静脉曲张患者的首次静脉曲张出血，治疗的选择应根据当地的资源和专长、患者的偏好和特点、禁忌症和不良事件等因素综合考虑。

NSBB的优点是成本低，易于管理，不需要具体的专业知识，不需要内窥镜监测。

此外，由于NSBB通过降低门静脉压力来减少首次静脉曲张出血的风险，因此可以用这些药物来预防其他门静脉高压症的并发症，如腹水、肝性脑病等。

但是， NSBBs也存在明显缺点，约15%的患者存在禁忌症，另外15%~20%的患者出现如呼吸急促、嗜睡、疲劳和晕厥等副作用。

此外，25%~40%的患者在降低门静脉压力以及预防首次静脉曲张出血方面没有获得足够的血流动力学证据支持，而且NSBB的治疗需要终生治疗，停止治疗后静脉曲张出血的风险增加。

EBL的好处是可以和内窥镜筛查同时进行，很少有禁忌症。此外，副作用也较少发生。但EBL的不足之处在于需要丰富的专业知识以及术后溃疡病可能导致的致死性出血风险。

通常认为，即使EBL的不良事件发生率显著降低，但不良事件发生的严重性也更大。此外，由于EBL是局部治疗，不能影响门脉高压，也不能预防门静脉高压引起的其他并发症。

最后，由于EBL治疗后复发率很高，所以需要定期监测以及内窥镜随访来发现高危静脉曲张的复发。

③从理论上讲，EBL直接机械闭塞静脉曲张与NSBBs降低门脉压力的联合治疗将具有协同效应，且比单独治疗更有效。

已有数项随机对照试验(RCT)对单一治疗和联合治疗的一级预防效果进行比较： 其中两项试验比较了单独使用EBL和联合治疗的效果，两项随机对照试验分别对联合治疗和NSBB单独治疗的效果进行了比较。

在两项比较联合治疗和单独使用EBL的RCT中，联合治疗组首次静脉曲张出血的发生率和死亡率在两组中并无差异，而联合治疗组静脉曲张破裂出血的复发率与单独使用EBL组相比则明显偏低。

在研究中，与单一治疗相比，联合治疗并没有明显的益处，目前的指南不建议将联合治疗作为一级预防。

④有几项研究评估了卡维地洛用于一级预防的有效性，可以将卡维地洛加入到一级预防的治疗方案中，但目前尚未证实卡维地洛相对于EBL或其他NSBB具有更大的优势。

对于患有高危EVs且对心得安和纳多洛尔等其他NSBB不耐受或无反应的患者来说，卡维地洛可能是良好的选择之一。

⑤对急性静脉曲张出血的患者进行及时、适当的治疗是非常重要的。急性静脉曲张出血病人的治疗方法主要有复苏术、药物治疗和内窥镜治疗： (1)对任何原因的急性出血病人，第一步的复苏术是用来保证病人的循环和呼吸，也是最重要的一步，应立即启动容量补充，恢复和维持血流动力学的稳定性。

（2）同时，肝硬化静脉曲张患者急性出时，建议常规预防性使用抗生素。 (3)其次，当静脉曲张急性出血时，血管活*药性**物如血管加压素、特利加压素、生长抑素、奥曲肽等可以通过减轻门脉压力达到止血的效果。

加压素通过诱导全身及内脏血管收缩使得门脉及门体侧支循环的血流量减少，从而减轻曲张静脉的血管内压力。

但由于副作用明显，包括外周血管阻力增加、心输出量减少以及冠脉血流量减少，目前不建议使用。 特利加压素是加压素的合成类似物，对减轻门脉压力、急性静脉曲张出血的止血等也有比较显著的作用。

在所有类型的血管活*药性**物中，特利加压素是唯一被证实能降低死亡率的药物，但特利加压素容易引起低钠血症。

因此，在特利加压素治疗期间，应监测血钠水平。

（4）应尽快进行内窥镜检查，以评估出血来源。若出血来源证实为静脉曲张出血，则需内窥镜治疗。对于EVs急性出血患者，EBL是首选的内窥镜治疗方法；

当EVs经内窥镜检查证实或怀疑为出血来源时，应进行EBL。EIS不再被推荐作为EVs急性出血的标准治疗，因为与EBL相比，治疗的失败率、死亡率和不良事件发生率均更高。

不推荐EVO被用于治疗EVs的急性出血，因为EVO在止血率、再出血率和全身血栓形成的潜在风险方面同样很高。

对于疑似静脉曲张急性出血的患者，大部分指南建议其最佳内窥镜检查应在12小时内进行。（5）对于出血控制失败的VB患者，TIPS一直被认为是一种抢救治疗。

在两项研究中， 早期TIPS没有增加肝性脑病的风险。然而，由于后续观察研究不能证实早期TIPS对存活率存在有利影响，还需要进一步研究来证实早期TIPS在高危患者中的作用。

此外，高危病人的标准也有待重新确立。对于标准治疗失败的患者，进行TIPS被认为是最好的抢救疗法。

在以前的研究中，抢救性TIPS的出血控制率为90%~100%，再出血率为6%~16%。三腔二囊管填塞对高达90%的急性EVs出血的止血有效，而放气后的再出血率高达50%。

此外，由于它与食道溃疡、食道破裂、吸入性肺炎等严重并发症有关，所以球囊填塞的放置时间最好不要超过24~48小时。

因此，球囊填塞通常被用作过渡至更明确的治疗方法的桥梁，如TIPS。

二级预防

①在经历急性静脉曲张破裂出血的幸存患者中，静脉曲张第一年再出血率为60%，死亡率高达33%。因此，预防静脉曲张再出血的有效治疗是非常重要的。

② NSBBs是第一种被用于预防静脉曲张再出血的药物，各种研究表明，与安慰剂相比，NSBBs显著降低了再出血率。

在NSBBs中加入ISMN会增强其降低门静脉压力的效果，然而也会产生如头痛、头晕等副作用。

在荟萃分析中，ISMN+NSBB组的再出血率没有差异，副作用发生率更高。在先前的随机对照试验中，这种联合药物疗法已被证明优于EIS。

在EBL被用于治疗GEV之前，EIS和NSBBs是预防再出血的一线治疗方法。然而，由于EBL的疗效和安全性优于EIS，EBL被认为是二级预防中内窥镜治疗的更好选择。

与EIS相比，EBL降低了再出血率、死亡率和食道狭窄发生率，与单独使用EBL相比，EBL中加入EIS并没有获得额外的益处。

③目前，二级预防的一线治疗是NSBBs加EBL的组合。 在EBL中加入NSBB可能具有协同作用，因为它可以防止EBL治疗静脉曲张前的再出血，也可以防止治疗后的静脉曲张复发。

在荟萃分析中，联合治疗与EBL单独治疗相比其减少再出血更为显著，尽管NSBBs是二级预防的基石，但对于NSBBs不耐受的患者，应该考虑其他治疗，如TIPS，而不是单一的EBL治疗。

在不能使用EBL的患者中，可以考虑在NSBB中加入ISMN以最大限度地降低门脉压力。

卡维地洛的疗效和ISMN+NSBB的疗效在一项研究中进行了比较分析， 卡维地洛和现在的治疗标准并没有什么区别，所以在推荐卡维地洛被用于二次预防时，我们需要更多的数据进行支持。此外，卡维地洛可以降低动脉压，应避免用于顽固性腹水患者。

⑤对于EBL加NSBBs进行一线二级预防后但仍有再出血的患者，尽管TIPS被认为是首选治疗方法，但其肝性脑病的发生率仍高于ISMN+NSBBs组合。

静脉曲张破裂出血仍是肝硬化门静脉高压病人的严重并发症之一。即使有适当的药物和内窥镜治疗，死亡率仍然高达15%~20%。

虽然有数项研究评估了NSBBs用于预防静脉曲张发展或加重的效果，但结果仍有争议。

因此， 在无静脉曲张或低风险小静脉曲张的肝硬化患者中不建议使用NSBB进行一级预防。在有较大EV的患者中，尽管推荐通过EBL来消除EVs，而在最近的RCT中，EBL加NSBBs对EV出血的预防更有效。

对于从EV出血中存活下来的患者，建议使用EBL加NSBBs。

尽管目前已经有一些数据显示出卡维地洛在静脉曲张出血的一级预防和二级预防中发挥重要作用，但卡维地洛的效果如何，还有待进一步的研究证实。

到目前为止， 对于胃静脉曲张但没有出血的病人，还没有很好的预防建议。对于无出血史的GOV1患者，经EBL清除EVs后，GOV1可消失。

推荐使用EVO治疗胃底静脉曲张出血。在GOV1出血的患者中，EVO优于EBL。对于顽固性胃底静脉曲张的患者，可以考虑TIPS或BRTO。

对于已经从GV出血中恢复的患者，可以推荐重复EVO或BRTO的二级预防。

对于肝功能良好的患者，TIPS可以考虑作为一种选择，但使用EVO或BRTO是不太合适的。