【案例1】

姜某君原系某公司员工，某公司仅为其缴纳了社会保险至2016年10月的，2016年11月起没有为姜某君缴纳社会保险，但2016年11月至2017年6月期间某公司每月向姜某君支付“社保补贴”850元。姜某君2017年6月26日至2017年7月6日因病住院治疗，期间发生治疗费用合计22156.95元。现姜某君起诉至法院要求某公司向其支付医疗费损失22156.95元。

一审法院裁判某公司支付姜某君医疗费损失22156.95元。某公司不服一审判决提起上诉，二审驳回上诉，维持原判。

【案例2】

季某明于2007年1月入职亚东厂，从事门卫工作。2011年2月23日，美欧公司注册成立，季某明的关系即从亚东厂转到美欧公司。在职期间，亚东厂及美欧公司均未为季某明缴纳社会保险费。

2018年7月5日，季某明因病至三级医院住院治疗，用去住院医疗费22938.94元，其中自费部分为4744元。截至2018年8月13日，门诊用去4061元。

季某明向一审法院起诉，请求判令美欧公司：3.支付住院医药费22880.01元(略去与主题无关的诉讼请求）。

一审法院判决美欧公司支付季某明医疗费18018.20元。美欧公司不服一审欧判决提起上诉，二审维持了季某明的该项诉讼请求。

【律师分析】

1、 用人单位是否应当赔偿职工的医疗费损失？

根据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条第一款规定：“职工应当参加职工基

本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”，国家从法律层面规定了职工应当参加职工基本医疗保险，对“应当”的表述我们一般理解为“必须”的意思，也就意味着缴纳职工基本医疗保险是法律强制的义务，作为劳动者和用人单位都有缴纳职工基本医疗保险的义务。

对于用人单位不为劳动者缴纳社会保险导致无法享受社会保险待遇产生的纠纷，属于法院受理的劳动争议案件的范围。在原《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）法释〔2010〕12号》（已废止）第一条和《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律问题的解释（一）法释〔2020〕26号》第一条第一款第（五）项均明确的规定了“ 劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。”

因此，劳动者只要符合以下三个条件：一、用人单位未给劳动者缴纳社会保险；二、社会保险机构不能补办；三、因为用人单位未缴纳，导致劳动者无法享受社保待遇。劳动者就可以向用人单位主张赔偿相应的医疗保险待遇损失。

根据上述法律规定，我们可以看出在上述两个案例中，用人单位都没有为职工缴纳医疗保险，导致两名职工因生病产生医疗费后，无法从当地的医疗保险基金中获得报销，只能由劳动者自行承担医疗费用。我们认为劳动者产生的医疗费损失与用人单位未依法未职工缴纳医疗保险之间存在着直接的因果关系，故两名职工由此产生的医疗费损失应当分别由各自的用人单位承担。

2、如何对医疗保险待遇损失进行赔偿？

上述两个案例中，案例1法院将姜某君产生的全部医疗费22156.95元作为医疗费损失判决某公司全额支付，案例2法院则是根据假设用人单位缴纳社会保险后季某明产生医疗费22938.94元时扣除季某明本人实际应承担的部分后的金额18018.20作为医疗费损失判决美欧公司进行赔偿。

我们认为案例2中法院的判决更合理、合法，对于单位未为劳动者缴纳社保导致劳动者不能享受社会保险待遇造成的损失应当应劳动者的实际损失为限，即总的医疗费扣除个人应当自行承担部分医疗费后的剩余医疗费由单位承担，直白点说就是由医疗保险基金能报销的医疗费部分由单位赔偿。

以案例2为例，姜某君因病产生的住院医疗费22156.95元、门诊费4061元，假设美欧公司为季某明投保了社会保险，根据所在市的医疗保险保险政策（1）普通门诊：门诊统筹：每年可享受的实际最高额度为：在职人员5000元，退休人员6000元，制度内医疗费用的个人负担比例分别为30%和15%。（2）普通住院费用：在三级医疗机构出院结算，医疗费用在住院起始费（在职人员为950元，退休人员为750元，年内第二次住院为上述标准的50%，第三次及以上住院为上述标准的25%）以上1万元（含1万元）以下，在职职工统筹基金支付84%，个人自付比例16%；医疗费用在1万元至4万元（含4万元），统筹基金支付88%，个人自付比例为12%（退休人员个人自付比例为上述标准的50%）。具体报销是扣除医疗费中自费部分（即医疗保险不予报销部分），再扣除住院起始费后，根据剩余医疗费费用所在区间及职工身份（在职或退休）进行核保。

因此在投保的情况下，经法院计算，季某明自己仍然应当应当承担7763.44元的住院医疗费用和1218.30元的门诊费用，剩余住院费用15175.50元，门诊费用为2842.70元，合计18018.20元由医疗保险基金予以报销。也就是说无论美欧公司是否为季某明投保社会保险，季某明因病产生总计26999.94元的医疗费中有8981.74元医疗费最后都将由季某明自己承担。因此，将扣除该部分必然季某明自行承担的8981.74元后剩余的18018.20元医疗费才是季某明最终的实际损失。因此，案例2中法院判决的金额更合法也更合理。

实践中，目前法院一般都是将委托社保部门核定医疗费中可以由医疗保险报销的金额作为劳动者的医疗保险损失，判决由用人单位承担。

【律师提醒】

1、用人单位应当严格根据法律规定，为职工投保社会保险，这既是法律规定的对用人单

位的强制性义务，也是为了防范出现与上述案例类似的一旦职工生病产生医疗费或者因工作原因导致受伤发生工伤事故或者职工无法领取失业保险、生育保险待遇等引起劳动者要求用人单位赔偿的法律风险，即使用人单位与劳动者约定不需要为劳动者缴纳社保或像案例1单位一样向劳动者发放“社保补贴”的情形，一旦劳动者应产生医疗费、发生工伤事故、无法领取失业金、生育津贴等情况时，单位仍然会被法院判决承担上述损失的赔偿。

2、劳动者应当要求单位为其缴纳各项社会保险，拒绝签署不要求单位缴纳社会或发放社

保补贴的书面承诺，否则一旦产生纠纷，即使法律上能得到支持，仍然会耗费较长时间，也会支出较大的维权成本。一旦产生上述纠纷，劳动者应及时维权，保护自己的合法权益。