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作者|洪全龙，张义森，姜鹏，马宁
单位|首都医科大学附属北京天坛医院
本
周我们汇报一例左椎动脉V4段重度狭窄血管内介入治疗过程，具体如下。
病例详情
患者，男，66岁，主因“右上肢麻木无力20余天，头晕10余天”入院。
患者20余天前感右上肢麻木无力，因程度轻，未予重视。10余天前出现头晕，伴站立不稳，持续约1分钟后自行好转。病后就诊当地医院行头MRI：脑桥区新鲜梗死（图1）。
图1
MRA：双侧胚胎型大脑后动脉；左椎动脉优势，V4段重度狭窄（图2）。
图2
DSA：右颈内动脉C6段重度狭窄；双侧胚胎型大脑后动脉；左椎动脉V1段迂曲，V4段重度狭窄；右椎动脉纤细，V4段以远显影欠佳（图3-6）。
图3
图4
图5
图6
患者为进一步治疗，收入我科。
既往史：高血压10余年；中风病史1年（考虑右颈内动脉颅内段狭窄为责任病变，具体治疗过程不详）；冠心病，冠脉支架术后（2014-02）；吸烟。
体格检查：NS（-）
入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片100mg 1/日+氯吡格雷75mg 1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片20mg 1/日）、降压等治疗。
术前讨论
●1.手术指征：新近脑梗死考虑左椎动脉V4段狭窄为责任病变，拟行血管内介入治疗。
●2.治疗策略：左椎动脉V4段狭窄，病变较为局限，病变段也较为平直。拟先小球囊预扩张，然后放置球囊扩张支架。
●3.相关风险：穿支闭塞，动脉夹层，急性亚急性血栓形成等。
治疗过程简述
全麻下右股动脉入路，将6F导引导管至左椎动脉V2段。 造影显示左椎动脉V4段重度狭窄（图7）。
图7
路径图下将Transend微导丝（0.014”，300mm）送至右小脑上动脉远端，沿微导丝送入Gateway球囊（2.0mm×9mm）于狭窄处预扩张（图8）。
图8
扩张后撤出球囊，沿Transend微导丝送入Apollo球囊扩张支架（2.5mm x8mm ），命名压释放支架后造影，局部残余狭窄严重（图9）。
图9
遂以大于命名压的压力后扩张支架。其后造影显示支架处无明显残余狭窄，支架近心端管壁侧后方见局部造影剂滞留，考虑血管夹层（红箭）（图10）。
图10
观察10余分钟后，造影复查无变化后结束治疗。
术后查体同前。
术后即刻头CT：未见出血（图11）。
图11
术后复查头颅CTA：支架内通畅（图12）。
图12
讨论
本例左椎动脉V4段重度狭窄，释放球囊扩张支架后即出现夹层，所幸夹层位于支架近心端逆血流方向，进一步撕裂可能性不大。椎动脉V4段狭窄，因合并钙化或者为纤维性斑块，在血管内介入治疗过程中常遇扩张困难。类似病变，如无充分扩张，放置任何类型支架，都会因支架贴壁欠佳，导致系统回撤困难，也易诱发急性亚急性血栓形成。此时选择稍小直径球囊或球囊扩张支架，有助于减少相关并发症。
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