近日，本邑外感病突然增多，平素自己总觉得治疗这类病症得心应手，若不是新冠流行，都想着要把发烧作为门诊主打病证了！也确实治疗好一些外感热病患者，有一定好评，所以这次治疗三个案例，初始，方药开之信手拈来，结果是“这次大意了啊”！效果不佳，几乎使自己被冠以“庸医”之嫌，感触颇深，记录于此，提醒自己，并与同道共鉴。
案例一，主诉咽喉不适，自言微痒欲痛，恐感冒将起，余闻之，不假思索，处方：《温病条辨》之银翘散，《伤寒论》小柴胡汤，共用，何以用此？首先，患者平素脉数，饮食厚滋，体内热盛，加上节令当冬不寒，甚则时有温度回升，加之室内供热温度高，暖而便燥，情绪有些压抑，气机流通不利，偏于阻滞，在这个理论支撑下，其主诉没有畏寒，头痛，发热，当令风寒外袭不典型，以咽喉不适为主诉，所以处方温病代表方“银翘散”，宣散风热，清热解毒，调少阳和表里，窃以为会药到病缓，甚至病除，打脸的是，一天后，患者来诊，言病情不减，反有加重一分之势。自以为药轻病重，第二次又信心满满将原方中双花，连翘加量，小柴胡颗粒加倍服用，两天无有回信，以为一切安好，第三天回讯：咽痛加重，颃颡干不利，咳嗽频发，吐黄痰，流浊涕，病情全面加重，除了没有发热！（这并不是好事！）啪啪打脸一次。
案例二，男，主诉咽喉不适，鼻塞不畅，自觉感冒开始，要求服药，电话问诊，但因其久与我熟识，平素舌暗红，苔厚腻，痰湿素盛之人，体态胖，易出汗，处方葛根汤，防风通圣丸，小柴胡颗粒，欲从太阳，阳明，少阳三路祛邪外出，服药两天，症状加重，咳嗽黄痰，咽喉干痛，处方：柴胡24，黄芩10，生姜10，甘草10，大枣10，麻黄8，杏仁10，石膏40，沙参12草果6，射干8，加防风通圣，始终大便不畅，痰多色黄，再调方：麻黄10，石膏30，杏仁12，甘草10，射干10，紫苑12。依然加防风通圣，两天后咳嗽减少，咽喉痛扔在，大便又不畅。再次打脸！
案例三，中午一块吃饭，说到，这批感冒人很多，自己觉得嗓子有点痒干，是不是也要感冒，我建议吃中药，被拒，下午电话告诉我：咽喉痛，不想吃草药，给予：黄连上清片，小柴胡颗粒，阿奇霉素，晚上，发烧开始，加服葛根汤颗粒，体温降，第二日复烧，一次两包葛根汤颗粒，停用黄连上清片，加用防风通圣丸，小柴胡颗粒，阿奇霉素，热退，发病到基本痊愈三天，只有轻微咳嗽，无其他不适。
外感热病是临床中最常见的病证，在没有大的诸如SARS，新冠等流行期间，内科临床医生认为最简单，最常见的就是感冒发热类疾病，但也是最是反应中医生临床应变能力的情况了，仲景先师著《伤寒杂病论》一书从题目，到内容次序都在提醒我们要重视外感病，也在昭示大家外感病治疗不当，或者失治误治所致的“此为坏病”！详细论述到“太阳病。三日已发汗。若吐若下。若温针。仍不解者。此为坏病。桂枝不中与之也。观其脉证。知犯何逆。随证治之。”，“知犯何逆，随证治之”可谓中医之精髓所在！在随后的伤寒论中展开了一系列的误下，误汗等误治的变证，如：“伤寒若吐。若下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。脉沉紧。发汗则动经。身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。”，“伤寒发汗。若吐。若下。解后。心下痞硬。噫气不除者。旋覆代赭汤主之。”等，同时病发有合病，并病
日本汉方医学专家龙野一雄在谈感冒汉方治疗中说到：“感冒常见而又千变万化，对应今年的感冒不可照搬去年的治疗，如果不认真揣度，就会发生偏差，出现在治疗现场的疾病不具备彼此之间的类似性。感冒治疗若稍有差错可能会延误病期，也许没有招致多么重大的后果，但如果再想处理得很有效，可能成为一件令人苦恼的事情。但在对应感冒的多变中可以学习到知识，掌握处理技能，所以又觉得感冒是一种颇有深意的疾病。”（摘自王宁元教授文章）
外感热病，尤其是疫毒，症状变化，循行传变快速，症状随时改变，虽核心病机，基础方向不变，但辩刻下证思路需要调整，比如这次奥密克戎，基本方向寒包火，兼有痰，湿。但是具体到个人，具体到个人的某个阶段，需要恰到好处的调方才能见效于立杆之间，这是考验医生辩证精准，用药寒温，清补配伍搭档恰当的能力高低的关键点。
上述三个案例前两个治疗被打脸，就是没有做到辩证精准，方药配伍恰当，所以失败，第三个属于亡羊补牢，收到功效。
通过对以上经验教训的总结，笔者感悟到外感热病尤其是奥密克戎辨治可以从发病特点着手。
当前，发病患者中主诉咽喉痛非常多，多数伴有发烧，也有不发热者，普遍存在口干，咽痛，以后者为突出，用普通群众的话说就是“火气大”，“出气跟冒火一样”！
急则治其标，标证是火无有异意，但是治法上是清泻实火用苦寒泄法，还是滋水潜火用咸寒补法？
若是发汗后大汗出，伴有口渴，咽中冒火者，津亏液少，白虎汤就可以上，玄麦甘桔颗粒可以用于咽喉痛阴津亏虚者，若是汗出不多，咽红赤痛（患者多数只是网诊，缺乏四诊资料，也是辩证思路受到困扰的原因），尤其是咽喉痛先于发热出现者考虑外感风热，尽管伴有恶风寒也要按照银翘散加减，但是要有思想准备，不一定会收到“一汗而解”，我们看一下《吴鞠通医案》便知一二，也正如吴鞠通自己说的，效果不著，马上就改弦更张，是要不得的！笔者的前两个患者就是例子。
患者以发热伴有头痛，身痛或者身重为开始，一般多属于风寒束表，卫气郁闭，这种情况大部分可以做到“体若燔炭，汗出而散”功效。但是有两种情况需要注意，第一仅仅是表寒麻黄，葛根汤证，还是溢饮大青龙汤证？第二，有没有挟内伤湿热？笔者认为这次奥密克戎发表时间在六之气，大青龙汤多，有部分病人用葛根汤也取效，尤其应该注意不得发汗太过，出现变证，比如重发汗表解后出现咽干，咽痛加重，干咳无痰，口渴加重，有表邪入里化热的趋势，需要及时扭转方向，甘润辛凉，白虎加参汤，养阴益胃汤，竹叶石膏汤等。至于是否外感挟有内湿，属于外感加上内伤杂病的复合问题，这个问题也是表证难以速愈的原因之一，另一个当然是治不得法，是医生的原因。这一点如果看舌苔就一目了然，挟有内湿舌苔厚腻或黄或白，具体治法下文有展开。
发病以咳嗽为首发，干咳居多，初期更常见，后期多有痰不易出，伴发热，部分轻症无发热，咽喉痒痛，这当属于外邪聚肺，肺失宣降，气机上逆，发为咳嗽，有两种表现，一个就是只是普通咳嗽，痰可黄可白，以粘稠不同为依据进行寒热闹辩证治疗，杏苏散，止嗽散，江尔逊加减的金佛草散也很常用，另一个是颜面涨红，眼睑肿胀，自觉头面瘀胀，发热，当以“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”风水相抟聚于肺，不得宣化，越婢加半夏汤可以治疗此证。
最后可以根据发病症状不同循经辩证，如有患者首先出现鬓角头痛，口干口苦，少阳为主，有的患者开始就是咽喉痛，“足少阴肾经，其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，是主肾所生病者，口热，舌干，咽肿，上气，嗌干及痛…”，“足厥阴肝经，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系…”，患者多为素来肝肾阴亏，为少阴热化证，有数例患者开始就是背恶寒，发热，下肢酸痛，头痛，属于太阳经典型。这种考虑是否合理仁者见仁吧，但是临床具有指导性。
另外，患者的病症随时变化，医生开方不宜超过三天，比如我前文说的退烧重剂大青龙汤，不能服用不变，及时调方，热退后应当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
治疗应遵循以下原则：
1，分清表里孰轻孰重。
以发热恶寒，身痛身重，头痛无汗着重解表散寒，辛温发散之剂，如果口干口渴，大便不畅，或者秘结，手心发热，心烦目赤，需要解表攻里两相宜，若大便糖稀，泄利下重，饮食不佳，腹满时痛，应该考虑脾虚湿重，上热下寒之证，五积散，柴桂姜等加减。还有外感风热，咽喉红痛，兼有素有痰湿湿热壅盛应辛苦寒法。还有外感风温内有寒湿，当实里不忘清热，解表不忘温中。
2，分清寒热孰多孰少
寒包火，一般寒多热少，不能清热太过，寒气郁闭更甚，里热反倒加重但也要注意辛温发散太过出现火上浇油，耗伤津液。用药寒热比例要拿捏的恰恰好！刚刚好适合这个阶段，这个患者本人，也确实要一定功夫！
3，分清外感内伤孰早孰晚
外感病经过治疗后，出现缠绵不愈，需要考虑是素来体虚，还是因病至虚？不管是从舌象，从脉象，还是问诊，得出来本虚标实的情况，这时候治疗就需要扶正祛邪，比如阳虚外感再造散，阴虚外感加味葳蕤汤，气虚外感人参败毒散，血虚外感葱白七味饮，但是用药过程中还会有虚实夹杂，寒热错杂的情况需要辩识调整。
但是最好的办法是治疗之初先予以判别身体的虚实，脉浮但虚而无力，脉细数，甚至脉沉，都属于虚证，如果舌淡，小，嫩，苔薄，润，亮多为新病不久，如果舌大，厚，暗，苔厚，腻，秽为久病，来判断先实先虚。
如上述前两例患者，平素多食酒肉膏粱厚味，胃肠积热，都容易出现食积，如果外感发热，仅仅解表无法达到如期目的，表现为深热不退，或者此起彼伏发热，此时就是要表里双解，需要再服用保和丸予以清除内在的“留邪”的温床，以达善后。当前，患者中几乎没有单纯外感风寒，大部分都内有郁热，或者兼有湿热，痰湿等问题，加上各种体质偏颇，基础疾病问题，都影响着预后。目前多用表里双解之剂防风通圣丸，双解散可选。