之前文章关于甲状腺癌的转移淋巴结，就是探讨一下转移淋巴结的意义。本来写完之后觉得自己写得萌萌哒，哪里知道留言跑来一自称外科医生的人，噼里啪啦的把我骂了一顿。
“看起来无转移的微小癌有很多很严重的！你无知！你犯罪！”
那我们今天就来探讨一下，术前无转移的甲状腺微小癌可以放心大胆的观察吗？
奇葩的留言
三大奇葩说甲状腺癌的淋巴结转移
我想既然他的表达欲望那么强烈，那我也就不马赛克直接把他的留言拖上来：
写了一大堆，我也没看出啥实质的东西。和中国不少知识分子一样，上来就是给你扣一堆帽子：“乱讲话！去多读些书！骗谁呢！李鬼！草菅人命！误人性命！”
我的天，如果我是误人性命，那你岂不是*杀屠**了所有甲癌病人！我试图帮这位没有什么总结能力的医生提炼出他的观点，然后今天一一讨论：
颈部彩超不能发现中央区微小淋巴转移！
颈部彩超对于无转移的微小癌是不够的！
无转移微小癌很多观察一年就出了大事，变成大转移！
彩超能发现中央区的微小淋巴转移吗？
大家都知道，大多数甲状腺癌的第一站转移是中央区。上图是中央区常见淋巴分区：A区是喉前淋巴结；B区是气管前淋巴结；C区和D区是两侧气管旁淋巴结，有的分布在甲状腺的后方，有的分布在甲状腺的下方。
第一个图是一个术前发现的喉前可疑淋巴结，淋巴结长径是9毫米。这个淋巴结在彩超上看起来比较圆，而且边界很不规则，非常可疑，术后的病理显示这个淋巴结里的转移灶是4毫米。
第二个图是一个术前发现的气管前可疑淋巴结，淋巴结长径是8毫米。这个淋巴结也是比较圆，而且内部还能看到一些小的囊性化的成分，基本证明了这是一个转移淋巴结，术后病理显示这个淋巴结里的转移灶是8毫米。
第三个图是一个术前发现的气管旁甲状腺下方可疑淋巴结，淋巴结长径是4毫米。在这个淋巴结中间你能看到明显的钙化，基本证明了这是一个转移淋巴结，术后病理显示这个淋巴结里的转移灶是2毫米。
第四个图是一个术前发现的气管旁甲状腺后方可疑淋巴结，淋巴结长径是4毫米。这个淋巴结也是比较圆，边界不规则，比较可疑，术后病理显示这个淋巴结里的转移灶是3毫米。
这些例子说明，术前彩超是能很好的评估中央区转移灶的，前提是彩超医生需要知道如何正确的进行颈部彩超检查！
过去大家都说中央区的淋巴结转移不容易被发现；但随着超声仪器精度的提高，绝大多数中央区非隐匿转移灶术前可以被发现，当然还是有一部分甲状腺后方和气管后方的中央区淋巴结由于位置关系比较难术前评估。另外就是小于2毫米的隐匿转移灶确实是很难发现的。道理很简单：你在大海里拉一坨屎，从飞机上肯定看不到大海里有屎，因为屎和大海比起来太渺小了。屎就是转移灶，大海就是淋巴结！
彩超对无明显转移的微小癌不够吗？
对于微小癌，在彩超没有发现明显转移的情况下，是不需要别的影像学检查的! 颈部彩超在这种情况就是完美检查！这既不是误人性命，也不是草菅人命！
我说有两个凡是：凡是对每个怀疑甲癌病人都做颈部增强CT的医生一定是庸医；凡是从来不做颈部增强CT的医生也一定是庸医。
为什么这么说呢？因为甲状腺癌的第一种转移方式是向腺外侵犯，而如上图的颈部彩超恰恰最好能反应甲状腺癌和气管，颈动脉，前被膜，后被膜的关系。如果说甲状腺癌有初始的腺外侵犯，彩超是最容易发现。甲状腺癌的第二种转移方式是淋巴道转移，对于初始的淋巴结转移，通常位于气管前（上面B区），气管旁（上面C区D区），以及大血管周围，同样是彩超更为敏感。当转移灶是两三毫米的时候，精度高的彩超就能发现异常，而颈部增强CT绝大多数时候并没有这个精度。
换句话说，如果颈部彩超是按规范操作的，彩超没有发现转移进行增强CT检查也不会发现。彩超对于没有明确转移的微小癌就是最理想且唯一的影像学检查方式。
无转移的微小癌观察有风险吗？
我不否认你让一个术前无转移的微小癌的病人去开刀，开出来有可能会有少量的转移灶，但只是极少量的腺外侵犯或者少量的隐匿淋巴结转移，少量的甲状腺癌转移灶对预后并没有任何影响！！！
我绝不相信那留言说的一年时间内，甲状腺癌能从彩超上的微小无转移发展到转移的不可收拾。不可收拾意味着大面积两三厘米的淋巴转移，大面积腺外侵犯；而甲状腺乳头癌通常倍增时间是三年以上，一年的时间从隐匿转移到转移灶增长几十倍几百倍只有一个原因，那就是当初的微小无明显转移的彩超诊断根本就是错误的。
如果你一定要谈观察无转移的微小癌的风险，我想那应该是今后可能手术的范围会扩大一些。但是即便你及时手术，也不能完全排除以后再手术的概率。在你的彩超结果正确的情况下，观察无转移的微小癌的风险是非常非常可控的，可以放心大胆的观察！当然有特殊的情况也是可以考虑手术的，比如术前怀疑这个微小癌是髓样癌，比如怀疑是弥漫硬化型的甲状腺癌，再比如有些微小癌已经9毫米而且位置非常不好，具体的情况还是具体分析比较好一点。
最后的话
如果你把一个正常人的甲状腺拿去做病理化验，20%的概率都能发现甲状腺乳头癌；如果你在大街上拉一个人去做颈部彩超，5%的概率都能发现可疑的恶性结节；他们中的不少人也有微小的转移灶，可是甲状腺癌并没有影响他们的生活。如果只要有甲状腺癌的存在就会影响生命，那么全球的医院的标语都会是：全球人民一起抗击甲状腺癌！但是，可能么？
所以医学需要处理的从来不是甲状腺癌的存在，况且也根本处理不了，真正需要处理的是那些正在或者将来潜在会威胁人们生命和功能的甲状腺癌。甲状腺癌是普遍存在的，需要关注的不是肿瘤存在与否，而是肿瘤的负荷是多少？
很多人在后台问着同样的问题，其实答案也很简单。
我的甲癌需要不需要手术？
取决于你原发灶的负荷是多少！有没有可见的转移灶！
术后需要不需要碘治疗？
取决于你病理上转移灶的负荷是多少！潜在转移灶的负荷是多少！肿瘤吸碘不吸碘！
需要不需要二次手术？
取决于你目前颈部存在的转移灶的负荷是多少！
我远处转移了还能活多久？
取决于你远处转移灶的负荷是多少！它们吸不吸收碘！它们的增长速度是多少！
最后再回到开头留言的那位手术医生，我从不认为一个医生拿了手术刀就是在救治病人，不合理的使用手术刀的后果往往是很可怕的！如果你不懂得肿瘤的发展转移规律，如果你不懂得彩超可以检测出多大的淋巴转移，如果你不懂得彩超可以检测出哪些位置的淋巴转移，哪些位置是盲点，如果你什么都不懂还敢出来叫唤，我只能替你的病人感到悲哀。借用网络前段时间很火的一句话Diss一下你：
Medical system should be ashamed of itself having you working for them. You are a rude, terrible person. You shouldn't be working for the medical system!