一～五： 定义/病因及发病机制/临床表现/辅助检查/诊断及鉴别诊断 （见上篇）。
六：治疗 ：
治疗措施：口服药物治疗、外用药物治疗、其他辅助治疗。 口服药特比萘芬和伊曲康唑为一药物，氟康唑为二线药物。外用治疗药物有阿莫罗芬搽剂等。其他辅助治疗包括外科拔甲、封包联合修甲、激光或光动力治疗等。
（1）口服药物：
①特 比 萘 芬 ：对 皮 肤 癣 菌 的MIC（最小抑菌浓度）值低，抗菌活性高，对酵母菌和部分其他霉菌也有抗菌活性 。口服特比萘芬吸收良好，食物不影响其吸收。口服12周后，药物在甲板中可存留6-9个月。 推荐 连 续 疗 法 治 疗 甲 真 菌 病 ； 成人量250mg，１次/ｄ；疗程一般指甲真菌病6-8周，趾甲真菌病为12-16周。不良反应发生率低，症状性肝损伤罕见。 特比萘芬经由多种细胞色素P450酶代谢，包括１Ａ２、３Ａ４、２Ｃ８、２Ｃ９、２Ｃ１９、２Ｄ６。药物相互作用较少。有合并用药时，可参考药品说明书。
②伊曲康唑 有广谱抗真菌活性， 对皮肤癣菌、酵母菌、其他霉菌均有抗菌作用。 为达到最佳吸收，应餐后马上给药，将胶囊整个吞服。伊曲康唑连续或冲击时，停药后药物在甲中可保留6-9个月。 推荐间歇冲击疗法治疗甲真菌病；成人剂量200mg/次，２次/ｄ，连服用１周后停药３周为１个疗程，总疗程一般手指甲２-３个疗程，足趾甲3-4个疗程 。不良反应发生率低，症状性肝酶升高罕见。 伊曲康唑由肝脏细胞色素 Ｐ４５０ 酶的同工酶３Ａ４代谢，可竞争性抑制细胞色素 ３Ａ４、２Ｃ９、２Ｃ１９酶。与许多经由细胞色素３Ａ４酶催化的药物有相互影响， 建议用药前参考药物说明书。
③氟康唑 ： 对于皮肤癣菌、念珠菌有抗菌活性；其他霉菌对氟康唑不敏感。 口服吸收良好，不受食物影响。终止治疗后氟康唑可在指甲甲板中存在４个月，在趾甲中存在６个月。 推荐治疗方案：每周１次，剂量为每次150-300ｍｇ，疗程12-48周。 不良反应发生率低，症状性肝酶升高罕见。氟康唑是细胞色素2C9酶*制剂抑**，并有轻微抑制细胞色素３Ａ４酶作用。与一些药物存在配伍禁忌，存在合并用药时，需参考药物说明书。
④其他口服新药 ：包括 泊沙康 唑、阿 巴 康 唑 及 奥 特 康 唑 。新型抗真菌药物对甲真菌病显示出良好的疗效和安全性，有望未来进入国内市场，成为甲真菌病治疗新选择。
（2）外用药物：
①５％阿莫罗芬搽剂： 阿莫罗芬具有广谱抗真菌活性， 对皮肤癣菌抑制作用强，念珠菌属对其敏感性存在明显的种间差异，对其他霉菌的抑菌活性亦不一致。 ５％阿莫罗芬搽剂能在甲板上形成一层非水溶性的膜，膜中含有高浓度的阿莫罗芬，能快速渗透进甲床，并可在甲上停留１周，形成一个药物池使之易于被释放并渗入甲板。在甲真菌病终止治疗１４ｄ后，甲板中存留的阿莫罗芬水平仍远高于药物对皮肤癣菌和酵母菌的 ＭＩＣ。 ５％阿莫罗芬搽剂每周应用１～２次，疗程４８周。该药不良反应少，基本无系统不良反应，局部不良反应主要为用药区域皮肤刺激症状 。
②其他外用药物 ：还包括８％环吡酮甲涂剂、１０％艾氟康唑溶液、５％ｔａｖａｂｏｒｏｌｅ溶液等，这些药物均在国外上市。
（3）其他辅助方法：
外科拔甲或病甲清除术： 部分甲真菌病，例如纵行黄色条纹甲（可能存在皮肤癣菌瘤）、甲板厚度＞２ｍｍ，以及伴有嵌甲时，去除病甲是必要的。去除病甲包括外科拔甲和病甲清除术。病甲清除术可先用２０％～４０％尿素或 ２０％尿素加 １０％水杨酸软膏封包，待甲板软化后再予刮除。外科拔甲和病甲清除术单独应用效果不佳，通常与外用药物、口服药物或激光等联合治疗。
激光 ：激 光可 用 于 改 善 甲 真 菌 病 病 甲 外观，但缺少系统的临床与实验研究。目前用于甲真菌病辅助治疗的激光包括长脉冲1064nm激光、二氧化碳超脉冲激光和近红外或双波长半导体激光。
其他治疗 还包括光动力治疗、等离子治疗等， 可 作 为 辅 助 方 法 用 于 特 殊 或 疑 难 病 例 的治疗。
上述辅助疗法就目前的临床效果来看，尚不及口服抗真菌药物的疗效， 因此建议仅作为辅助治疗或替代治疗的选择。
（4）甲真菌病治疗原则：
以药物治疗为主，口服药物治愈率高于外用药物，外用药物不良反应少与其他药物无相互作用。
口服首选药物 为特比萘芬和伊曲康唑，氟康唑为二线药物。确诊甲真菌病无口服药物应用禁忌症均可采用口服药物治疗。
局部外用药物 是甲真菌病重要治疗手段，目前国内推荐药物为５％阿莫罗芬搽剂。应用指征为：无甲母受累的远端侧位甲下型或浅表白斑型甲真菌病，受损甲板＜５０％，受累指趾甲数目 ＜４个，不能耐受口服药物治疗者。局部外用药物还可与口服药物联合，有研究显示相较于单用口服药物，联合用药在提高疗效和降低复发率方面显示出优势。外用药物还可以作为口服药物停药后维持治疗手段，单中心小样本研究显示，在甲真菌病治愈３年内应用５％阿莫罗芬搽剂组甲真菌病复发率显著低于未用药组。
其他辅助治疗 方法，包括外科拔甲或病甲清除术、激光治疗等，一般不单独应用，可根据病情需要，与口服药物或外用药物联合使用。
甲真菌病不同临床类型的治疗选择见下表：
（5）老年人用药原则：
老年人甲生长速度缓慢，病甲程度较重，同时 常合并其他系统疾病，这些特点决定了对于老年人 的治疗更为困难，需要慎重选择合适药物或方案， 定期监测疗效和不良反应，疗程足够长以达到治愈 目的。 外用和/或口服的药物、剂量及方法与前述 相同；但需更加强调综合治疗、基本疗程与个体化 相结合。口服药物需要注意与降压、降脂和降糖 药物间的相互作用。 特比萘芬 用于老年人不需要调整剂量，且药物相互作用相对较少，对合并口服药 物较多的老年人而言宜优先选择。
(6）肝肾功能不全者：
肝肾功能不全者，外用药物均可选用。 肝功能不全者，可进行保肝治疗。肝功能恢复正常，无活动性肝病，权衡利弊后可口服药物治疗甲真菌病，应用期间定期监测肝功能。肾功能不全者，选择口服药物也需权衡利弊，必要时可根据肌酐清除率调整剂量，严重肾功能不全者不推荐应用。
七：疗效判定：
甲真菌病疗效判定终点包括 临床治愈、真菌学治愈、完全治愈 三方面。 临床治愈 为甲板外观完全恢复正常； 真菌学治愈 为甲真菌镜检和培养均 阴转； 完 全 治 愈 为 同 时 具 备 临 床 治 愈 和 真 菌 学治愈。
影响甲真菌病治疗疗效的因素包括： 诊断是否 正确、甲生长速度、患者依从性、甲板内药物浓度 （是否存在甲板过厚或皮肤癣菌瘤）等。
甲真菌病治疗有效者： 随着甲的从近端不断生 长会出现正常的新生甲，将原有病变部分逐渐向远 端推移。口服药物疗程有限，部分患者在疗程结束 时甲外观不能完全恢复正常。由于口服药物在甲 中可保留数月，所以停药后甲外观会继续改善，需 持续观察至甲完全恢复正常。也有患者口服药物 服药期间甲逐渐好转，但疗程结束后，未持续改善 或病变进展，这时可根据情况外用药物或再追加口 服药物治疗。
甲真菌病治愈患者存在一定复发或再感染几 率： 推荐对完成口服药物治疗的患者持续应用外用 药物，以降低复发或再感染几率。
西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰（2023年12月10）