龋齿（烂牙，龋病，虫牙，蛀牙）
龋病（烂牙，龋病，虫牙，蛀牙）是一种由口腔中多种因素复合作用所导致的牙齿硬组织进行性病损，表现为无机质的脱矿和有机质的分解，随着病程的发展而有一色泽变化到形成实质性病损的演变过程。其特点是发病率高，分布广。一般平均龋患率可在50％左右，是口腔主要的常见病，也是人类最普遍的疾病之一，世界卫生组织已将其与癌肿和心血管疾病并列为人类三大重点防治疾病。
【病因】
目前公认的龋病病因学说是四联因素学说，主要包括细菌、口腔环境、宿主和时间，其基本点为：致龋性食物（特别是蔗糖和精制碳水化合物）在糖，紧紧贴附于牙面由涎液蛋白形成的获得性膜上，在这种由牙齿表面解剖结构和生化、生物物理特点形成的不仅得以牢固的附着于牙面，而且可以在适宜温度下，有足够的时间在菌斑深层产酸，侵蚀牙齿，使之脱矿，并进而破坏有机质，产生龋洞。
1．细菌
是龋病发生的必要条件，一般认为致龋菌有两种类型，一种是产酸菌属，其中主要为变形链球菌、放线菌属和乳杆菌，可使碳水化合物分解产酸，导致牙齿无机质脱矿；另一种是革兰氏阳性球菌，可破坏有机质，经过长期作用可使牙齿形成龋洞。目前公认的主要致龋菌是变形链球菌，其它还包括放线菌属、乳杆菌等。
细菌主要是借助菌斑粘附于牙面。口腔滞留食物中的碳水化合物被降解后，一方面聚合产生高粘性葡聚糖，形成菌斑基质，另一方面产酸使牙齿脱矿，菌斑的组成比较复杂，除大量细菌外，还有糖、蛋白、酶等物质。
2．口腔环境
口腔是牙齿的外环境，与龋病的发生密切相关，其中起主导作用的主要是食物和涎液。
（1）食物主要是碳水化合物，既与菌斑基质的形成有关，也是菌斑中细菌的主要能源，细菌能利用碳水化合物（尤其是蔗糖）代谢产生酸，并合成细胞外多糖和细胞内多糖，所产的有机酸有利于产酸和耐酸菌的生长，也有利于牙体硬组织的脱矿，多糖能促进细菌在牙面的粘附和积聚，并在外源性糖缺乏时，提供能量来源。因此，碳水化合物是龋病发生的物质基础。
（2）涎液在正常情况下，涎液有以下几种作用：
机械清洗作用减少细菌的积聚。
抑菌作用直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附着。
抗酸作用由所含重碳酸盐类等物质起中和作用。
抗溶作用通过所含钙、磷、氟等增强牙齿抗酸能力，减少溶解度。
涎液的量和质发生变化时，均可影响龋患率，临床可见，口干症或有涎液分泌的患者龋患率明显增加。颌面部放射治疗患者可因涎腺被破坏而有多个牙龋；另一方面，当涎液中乳酸量增加，或重碳酸盐含量减少时，也有利于龋的发生。
3．宿主
牙齿是龋病过程中的靶器官，牙齿的形态、矿化程度和组织结构与龋病发生有直接关系，如牙齿的窝沟处和矿化不良的牙较易患龋，而矿化程度较好、组织内含氟量适当的牙抗龋力较强；另方面，牙齿的结构与机体有密切关系，尤其是在发育中，不仅影响到牙齿的发育和结构，而且对涎液的流量、流速及其组成也有很大影响，因而也是龋病发生中的重要环节。
4．时间
龋病的发生有一个较长的过程，从初期龋到临床形成龋洞一般需1.5-2年，因此即使致龋细菌、适宜的环境和易感宿主同时存在，龋病也不会立即发生，只有上述三个因素同时存在相当长的时间，才可能产生龋坏，所以时间因素在龋病发生中具有重要意义。
【症状】
询问对冷热酸甜等刺激的反应，有无食物嵌塞和自发性痛。
【临床表现】
1.龋病好发部位
龋病的好发部位与食物是否容易滞留有密切关系。牙齿表面一些不易得到清洁，细菌、食物残屑易于滞留的场所，菌斑积聚较多，容易导致龋病的发生，这些部位就是龋病好发部位，包括：窝沟、邻接面和牙颈部。
2.龋病的好发牙齿
龋病的牙位分布是左右侧基本对称，下颌多于上颌，后牙多于前
牙，下颌前牙患龋率最低。
3.龋坏程度
临床上可见龋齿有色、形、质的变化，而以质变为主，色、形变
化是质变的结果。临床上常根据龋坏程度分为浅、中、深龋三个阶段，
各自表现如下：
(1)浅龋 亦称釉质龋，龋坏局限于釉质。初期于平滑面表现为脱
矿所致的白垩色斑块，以后因着色而呈黄褐色，窝沟处则呈浸墨状弥
散，一般无明显龋洞，仅探诊时有粗糙感，后期可出现局限于釉质的浅
洞，无自觉症状，探诊也无反应。
(2)中龋 龋坏已达牙本质浅层，临床检查有明显龋洞，可有探
痛，对外界刺激(如冷、热、甜、酸和食物嵌入等)可出现疼痛反应，当
刺激源去除后疼痛立即消失，无自发性痛。
(3)深龋 龋坏已达牙本质深层，一般表现为大而深的龋洞，或入
口小而深层有较为广泛的破坏，对外界刺激反应较中龋为重，但刺激源去除后，仍可立即止痛，无自发性痛。
4.龋坏的病变类型
(1)慢性龋 一般均进展缓慢，尤其是成人，多数为慢性;慢性龋 病程长，龋坏组织质地较硬，干燥而染色较深。
(2)急性龋 多见于儿童、青少年、孕妇或健康状况不佳者，疗程
短而进展快，软龋较多;急性龋 病程短而进展迅速，龋坏组织质地松软 ，湿润而染色较浅。如在很短时间内多数牙甚至全口牙均发生急性龋坏，龋坏牙面广，向深部发展快，在牙颈部常呈环状，又称为猛性龋。
(3)静止性龋 由于局部致龋因素被消除，导致龋坏进展非常缓慢
或完全停止，称静止性龋;静止性龋 龋洞呈浅碟状，龋坏发展非常缓慢或静止，洞常露出坚硬、光滑而着色的牙本质层。
(4)继发性龋 多见于龋病治疗过程中龋坏组织未去净化或修复体
边缘不密合，形成裂隙以致再次发生龋坏。继发性龋 发生在充填物或修复体边缘的龋坏。
【治疗】
龋病治疗的目的在于终止病变过程，阻止其继续发展并恢复牙齿的固有形态和功能。由于牙齿结构特殊，虽有再矿化能力，但对实质性缺损无自身修复能力。除少数情况可用药物外，均需根据牙齿缺损的范围、体积采用充填术、嵌体或人造冠修复治疗，以恢复形态和功能。
1．药物治疗
药物治疗是在磨除龋坏的基础上，应用药物抑制龋病发展的方法，适用于恒牙尚未成洞的浅龋，乳前牙的浅、中龋洞。常用药物包括氨销酸银和氟化钠等。
治疗方法：先将龋坏组织尽可能磨除，并磨去洞缘牙齿薄片，使洞敞开；以棉条隔离唾液，擦干牙面后以小棉球蘸氨硝酸银溶液涂擦龋坏牙面1-2分钟，温热气枪吹干再涂，如此两次，然后以蘸丁香油小棉球涂擦，使之还原成黑色，吹干即完成治疗。所形成的还原银沉淀于牙本质小管中阻塞牙本质小管，阻止龋的发展。一般每周进行1次，3-4次为一疗程，3-6月后复查，治疗中应防止灼伤软组织。
2．银汞合金充填术
对已形成实质性缺损的牙齿，充填术是目前应用最广泛且成效较好的方法，其基本过程可分为两步：先去除龋坏组织和失去支持的薄弱牙体组织，并按一定要求将窝洞制成合理的形态。然后以充填材料填充恢复其固有形态和功能。 适用于充填后牙和隐蔽部位的前牙洞。
（1）窝洞制备基本原则
去净龋坏组织，防止继发龋。制洞作用之一类似清创，须去除龋坏组织，使窝洞建立在健康的牙体组织上，防止继发性感染。
保护牙髓牙髓是有感觉和代谢的活体组织，由于牙本质和牙髓关系密切，在切割牙体组织时，会对牙髓组织产生不同程度的刺激，严重时可导致牙髓充血和炎症反应，因此在操作中应注意保护牙髓，避免和减轻刺激。
制备抗力形和固位形
由于牙齿修复后需承担咀嚼功能，因此充填修复后应达到两方面要求，一方面能长期保持修复物不致松动、脱落，即应具有固位形；另一方面修复物和剩余牙体组织都不致因承受咀嚼力而碎裂，即应具有抗力形。二者在窝洞制备时应同时兼顾。
（2）充填术修复过程（银汞合金）：
去除龋坏组织，建立窝洞外形；制备抗力形和固位形；洞形修整和窝洞清理；窝洞清毒；垫基底；充填银汞合金；抛光。
3.复合树脂充填术
适用于充填前牙和不承受咀嚼力量的后牙洞，充填要点有：
①制备一定的洞形
②中度以上的窝洞需作基底
③调拌器具要洁浄、干燥。使用非金属调拌刀，注意组分的配比，充分调拌均匀。
④充填时防湿，避免产生气泡，并宜用聚脂薄膜或玻璃纸将材料压紧，最后修形磨光。
4.酸蚀法光敏复合树脂充填术
适应证同复合树脂充填术，还适用于牙体缺损较多、固位较差和遮盖变色牙等。充填要点有：
①彻底清洗牙面。
②用磷酸锌水门汀、氢氧化钙制剂等覆盖暴露的牙本质。
③用35％或50％的磷酸，酸蚀牙面1-2分钟。
④彻底冲洗干燥牙面，严防再污染。
⑤涂粘接剂，充填光敏复合树脂后，分别用可见光照射20-40秒，使其固化，最后刻形磨光。
5.嵌体
用金属或其它材料制成与牙齿窝洞适合的修复体，镶嵌在洞内，称为嵌体；盖在合面的为盖嵌体。适用于：
①后牙合面较大的窝洞或后牙有折裂可能者。
②邻合面洞充填无法修复与邻牙的邻接关糸者。
③作为半固定桥基牙。
其要点为：
①去净龋坏组织和悬空釉柱。
②洞深不小于2.5mm,并有45°洞缘斜坡，洞壁合向外张角小于5°。
③可增添钉、沟辅助固位。
④有薄壁弱尖者作全合面预备。
⑤制作模型蜡型，及时包埋，尽量采用连模铸造。
【危害】
1.龋齿对成人的危害
①经常造成牙根尖等部位的炎症，严重时局部肿胀;如脓液和细
菌被吸收，可引起或菌血症。②坏牙根不能咀嚼食物;加重胃肠
道负担。③对于老年人来说，严重龋坏可造成大部分或全部牙齿缺失，不利于老年人的身体健康。
2.儿童龋齿的 8 大危害性
①牙体缺损，涉及多个乳磨牙时可降低咀嚼功能;②龋洞内食物
残渣滞留，细菌聚集，使口腔卫生恶化，影响恒牙发生龋患;③乳牙根
尖周炎影响继承恒牙牙胚，造成其釉质发育及正常萌出障碍;④乳牙因
龋早失，造成恒牙间隙缩小，因间隙不足发生位置异常;⑤乳牙龋坏破
损的牙冠易损伤局部的口腔黏膜组织;⑥乳牙龋坏严重，造成咀嚼功能
降低，影响儿童的营养摄入，对生长发育造成影响;⑦乳牙龋病发展为
根尖周病可作为病灶牙使机体的其他组织发生病灶感染;⑧影响美观和
正确发音。
【预防】
1.)预防龋病从孕期开始 发育良好的牙齿，才有坚实的抗龋基础。在提高牙齿抗龋力方面，首先要保障胎儿期身体发育和牙齿发育所需要的各种营养物质，孕期及时补充高蛋白质、钙质、维生素等营养物质，保证胎儿牙胚的正常发育。其次孕妇要特别注意预防各种传染病的发生。
2.)培养孩子养成良好的口腔卫生习惯 由于刚萌出的乳牙合面窝沟较窄、深，易隐藏细菌，是龋齿的好发部位。注意口腔卫生是预防龋病最关键的环节，应教育儿童从小养成良好的口腔卫生习惯，如饭后漱口、睡前不吃糖和零食等。
3.)防止牙列不齐有利于减少龋齿的发生牙列不齐可使食物嵌塞或滞留，从而易发生龋坏，故要防止牙列不齐的发生，如替牙期应及时拔除滞留的乳牙及多生牙，修复缺失牙。
4.)营养均衡，少吃甜食婴幼儿食物要多样化，多摄入富含钙、无机盐等营养食物，以提供牙齿发育所需要的丰富营养物质，还要注意多咀嚼粗纤维性食物，如蔬菜、水果、豆角、瘦肉等，咀嚼时这些食物中的纤维能摩擦牙面，去除牙面上附着的菌斑。
5.)常参加体育锻炼，定期进行口腔检查早期发现龋齿，早期治疗，要求儿童每3～6个月进行1次口腔检查;一般 12 岁以上的人应每年查一次。
6.)应用各种氟化物制品如含氟牙膏、糊剂、水剂等，有防龋作用。
7.)实施窝沟封闭是一种切实有效的办法，能起到有效的防龋作用，可使龋齿发生率降低90%以上，让孩子免受蛀牙痛苦。
8.)少吃酸性刺激食物，临睡前不吃零食;因酸性食物在口腔乳酸杆菌的作用下能产生更多的乳酸，而乳酸在已受到破坏的牙龋洞里进一步脱钙，使龋齿面积增大，病情进一步加重。所以应少食酸性食物黑色素瘤中药 ，且食后应刷牙清除齿缝龋洞内的食物残渣。这类食物有石榴、杨梅、酸枣、醋等。
9.)不可吃太多的过于坚硬的食物，以免牙齿磨损;坚硬、粗糙的食物，如炒花生、炒蚕豆、炒黄豆、炒腰果、炒榧子和粗纤维蔬菜如芹菜、竹笋、毛笋、韭菜、蕹菜、生胡萝卜等以及经过油炸的食物如炸猪排、烤羊
【护理】
预防龋齿是一件非常重要的儿童保健工作，其基本原则是针对发病因素，采用相应措施。
1.减少或消除病原刺激物减少或消除菌斑，改变口腔环境，创造清洁条件是防龋的重要环节，最实际有效的办法是刷牙和漱口。应该加强宣传教育，使儿童从小养成口腔卫生习惯，学会合理刷牙方法。刷牙可以清除口腔中的大部细菌，减少菌斑形成。小儿可由家长用柔软毛巾或绒布擦洗牙齿。幼儿3岁以后就可以开始学习刷牙。尽可能做到早晚各刷一次，饭后漱口。唾前刷牙更重要，因为夜间间隔时间长，细菌容易大量繁殖。要顺刷，即“上牙由上往下刷，下牙由下往上刷”，“里里外外都刷到”，还要注意刷后牙的咬面。这样就可把牙缝和各个牙面上的食物残渣刷洗干净，刷牙后要漱口。不要横刷，横刷容易损伤牙龈，也刷不净牙缝里的残渣。
应该注意儿童的饮食习惯，按时增加各种辅食，多吃粗糙、硬质和含纤维质的食物，对牙面有磨擦洁净的作用，减少食物残屑堆积。硬质食物需要充分咀嚼，既增强牙周组织，又能磨擦牙齿咬面，可能使窝沟变浅，有利减少窝沟龋。
2.减少或控制饮食中的糖 我国是以谷类为主食的国家，控制饮食中的碳水化物防龋是有困难的。但近年来，糖制食品和各种饮料显著增多。应注意宣传使家长教育儿童养成少吃零食和糖果糕点的习惯，睡前不吃糖，注意儿童三餐的质得。从幼儿就养成多吃蔬菜、水果和含钙、磷、维生素等多的食物。要尽可能吃些粗粮。要重视母乳喂养婴儿。近来国际上提倡控制饮食中的碳水化物、使用代糖(sugar substitute)来降低龋齿，这在我国当前是不实际的，也是不经济的。最近据报导美国常用的某种代糖(aspartame)含有毒性，已经引起国际上的注意。
3.增强牙齿的抗龋性 主要是通过氟化法(fluoridation)增加牙齿中的氟素，特别是改变釉质表面或表面的结构，增强其抗龋性。近代被认为效果较好的方法有：自来水氟(centralwaterfluoridation)、学校饮水氟化(school water fluoridation)、牙面涂氟(topical fluoridization)、含氟牙膏刷牙(fluoridetoothbrushing)、氟溶液漱口(fluorde mouthrinse)等方法。
【检查】
辅助检查
若确定龋坏部位有困难，可拍摄X线牙片，龋坏处可见黑色阴影。有条件者可用光纤维透照、电阻抗、超声波、弹性模具分离、染色等技术，以提高龋病早期诊断的准确性和灵敏性。
【鉴别】
与牙齿感觉过敏症相鉴别
牙齿感觉过敏症主要表现为刺激痛，当刷牙、吃硬物、酸、甜、冷、热等刺激时均引起酸痛，尤其对机械刺激最敏感。最可靠的诊断方法是用尖锐的探针在牙面上滑动，可找到1个或数个过敏区。国外报道一种机械刺激器，用螺丝调节不锈钢针的压力，来测试牙齿的敏感度，也有用电控温度计来测试者。然而，迄今为止，牙齿的敏感程度，还只能靠患者的主观感觉来表达。
【并发症】
轻症的龋齿影响咀嚼功能。严重的龋齿，或龋齿得不到治疗，继续发展则可以引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等并发症，甚至成为口腔病灶，影响全身健康。龋齿是造成儿童牙齿丧失的主要原因。儿童牙齿的早期丧失，不仅妨碍消化功能，还会影响颌面部的正常发育。