从20世纪60年代至今，凝血因子Ⅷ（FⅧ）治疗产生中和性抗体（抑制物）一直是血友病治疗中最重大的挑战，在重型血友病A中占25%~30%。目前，“抑制物的发生”仍被描述为“神秘和挑战”，如何应对血友病抑制物是血液科医生、患者及其家属共同关心的问题。3月27日，医脉通邀请国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院吴润晖教授 、 成都市妇女儿童中心医院周敏教授，分享血友病抑制物的治疗经验，为广大血友病患者和家属答疑解惑。【医脉通】将部分精彩内容整理如下，以飨读者。
本次直播由周敏教授全程主持，分两个环节进行：第一环节，吴润晖教授以“血友病孩子出现抑制物，如何应对”为题进行精彩演讲。第二环节，周敏教授和吴润晖教授集中解答通过网络收集的患者提问。
专题讲座——血友病抑制物的应对策略
首先，吴教授介绍了抑制物的研究历史和ITI治疗的过程。抑制物产生的危险因素包括遗传因素（有抑制物家族史、重型血友病、基因突变类型等）、环境因素（早期持续高剂量输注凝血因子）和免疫因素。目前，免疫诱导耐受（ITI）治疗是清除抑制物的唯一有效方法。ITI治疗的目标是使FⅧ恢复至正常状态，控制出血，预防关节病变，提高患者的生活质量。
吴教授特别强调，ITI治疗是一个漫长的过程（≥9个月），需在医生的监测下，不断进行治疗方案的调整。ITI注册登记研究结果显示，无论采用何种ITI方案，治疗的成功率均在60%以上。可见，目前临床对于ITI治疗成功有非常大的把握。
紧接着，吴教授就ITI治疗提出了具体的建议，包括：
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出现抑制物的患者应该至少尝试1次ITI治疗。
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只要发现抑制物，应立即开始治疗，以获得更高的成功率。
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根据抑制物滴度及危险度选择ITI治疗方案。
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ITI治疗的重要观察点：3个月、9个月、18个月等。若ITI治疗评估为无效，建议调整方案，包括增加剂量、频率、更换FⅧ产品或联合免疫*制剂抑**等。
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ITI治疗成功的标准：抑制物滴度＜0.6 BU/ml，FⅧ回收率＞66%，FⅧ半衰期＞6h。
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治疗成功后应当缓慢降低药物剂量，以免造成抑制物“反弹”。后续需要每1~2个月进行一次FⅧ抗体测试，每2~4个月进行回收率检测。
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对于血友病B患者，抑制物的发生与过敏反应、肾病综合征等有相关性，需联合免疫抑制治疗。
总之，ITI是目前唯一可以有效清除抑制物的方法，提倡在儿童期积极开展ITI治疗。ITI治疗时要考虑现实可行性和个体差异，“量体裁衣”，以达到最优成本效益比。新药的出现改变了血友病抑制物的治疗格局，需根据具体情况进行合理选择。
答疑环节
问题1
血友病患儿3岁零5个月，无抑制物，艾美赛珠单抗标准预防治疗，每周一次，目前治疗效果良好，即使出现磕碰，也未发生出血。能否将治疗周期调整为10天或15天一次？会影响疗效和安全性吗？
吴润晖教授
建议患者遵医嘱用药，不要擅自延长或调整治疗周期，否则会无法达到治疗剂量，使治疗失去意义。此外，患者可以进行个体化检测，在专业医疗团队的指导下，有依据地调整治疗方案。
周敏教授
患者现在的治疗效果非常好，随意延长治疗周期可能会带来一定风险。有条件的话，建议患者检测药物浓度、或相对应的FⅧ的谷浓度，再考虑方案的调整。
问题2
血友病患儿1周岁，已经发生两次肌肉出血，非常抗拒打针，害怕安装PICC或者输液港。请问在PICC或输液港护理中有什么注意事项？
吴润晖教授
输液港是一种完全植入人体内的闭合输液装置，较为安全、方便。而PICC是外置的中心静脉导管，需要患儿有较高的配合度，以免掉落，此外还需要有专业护理团队进行指导，按压、止血治疗很关键。如果患者存在抑制物，在放置的过程中，要保证不出血，一般选择FⅦ；如果没有抑制物，可以选择FⅧ。
总之，PICC和输液港的使用及维护，均需拥有丰富静脉输注、静脉穿刺经验的护理团队支持，PICC可以由护士执行，但输液港必须由专业的外科医生来执行。
周敏教授
对于血液肿瘤科团队来说，PICC和输液港的安置操作并不难。后续的护理工作较为关键，需要专业的血友病诊疗中心来做。尤其是有抑制物的患者，需格外注意避免出血。
问题3
血源凝血因子和重组凝血因子，哪种治疗的抑制物发生率更高？
吴润晖教授
血友病患者产生抑制物的影响因素包括：第一，患者的基因背景起决定因素；第二，用药方式，一开始就进行大剂量治疗，会使抑制物发生率增加50%。第三，不同凝血因子产品，抑制物的发生率无显著差异性。
问题4
患者右踝关节有病变，比另一只踝关节骨头大很多，右小腿肌肉萎缩，一直坚持预防治疗，但还是会发生出血。如何减少踝关节出血，并使小腿肌肉恢复健康？
吴润晖教授
虽然患者一直在坚持做预防治疗，但治疗的剂量、频率等是否合理，有待商榷。预防治疗应遵循“以人为本”、“以治疗目标为本”的原则，需要专业的护理团队定期评估，进行治疗方案的合理调整。
由于患者已经发生关节病变，因此治疗目标应该转变为：第一，避免出血事件；第二，通过预防治疗，关节病变能够得到不断改善（包括关节结构和功能）。此外，患者还需进行适当的康复锻炼。
最后，周敏教授总结道，非常感谢吴教授的精彩解答，相信每位听众都能有所收获，希望以后有更多的交流、学习机会，希望医生朋友、患者家长都能积极与我们交流！吴润晖教授寄语道，大家一定要充满信心，疫情当下，在线直播一种非常好的患教方式，以后我们还会继续为每位患者提供更多、更好的治疗服务。大家共同努力，血友病患儿一定能够更好地成长！
