案例分享：
女性中年患者，因“腹痛”于凌晨5：00到急诊外科就诊。医生医嘱5%葡萄糖250ml+间苯三酚80mg静脉滴入。患者取药后将药品送入输液治疗室，期间值班护士正在为另一病人输液，所带教的实习护士自行摆药、加药为病人输液，并将剩下的口服药交给病人家属。
8：00左右输液结束后，家属在盛装口服药的塑料袋内又发现了一支间苯三酚注射液（40mg），遂找到护士大声质问：你们漏加了一支药！怎么赔！
经核查，为实习护士加药时遗漏一支。患者此时腹痛仍未缓解，对此极为不满。
补救措施：
下夜班的护士立即返回，跟病人真诚道歉。护士长联系开嘱医生，医生建议遗漏的药品暂时可不予注射，并重新查体，根据患者的症状、体征，考虑妇科疾病的可能性大，护士长亲自陪同患者完善B超等相关辅助检查，并请妇科主任会诊。
结合B超检查结果及诊断，遗漏的药品与病情的发展无直接关系，与病人家属积极沟通，再次真诚道歉，病人家属表示理解，无异议。
事件讨论：
1、实习护士新入科即跟随老师值夜班，对门急诊夜班的工作要点、注意事项尚未完全掌握，对药品剂型不熟悉。
2、带教老师没有做到“放手不放眼”，学生脱离老师视线自行完成药品配置，且未认真执行查对制度。
3、学生入科宣教及管理不到位，老师操作时学生未跟随，带教老师也未能意识到学生独处易发生的危险行为。
4、对学生素质及能力评估不足；让没有执业证书的实习生单独操作，既不合规、又不合理。
应对整改：
1、科室带教老师定期座谈，护士长强调实习护士管理制度，互相交流带教经验，对带教中容易出现的问题及漏洞提前防范，避免类似事件的发生。
2、严格带教老师准入资质，结合医院要求，推举责任心强、善于交流、教学能力强的老师作为带教老师。
3、实习护士入科后，带教老师对学生的综合能力要有正确的评估，加强安全教育，并从制度职责、服务流程、操作规范等各个方面认真进行有效教育，培养学生严谨的工作态度，严格执行各项操作规程。
4、与药房主管沟通联系，建议将静脉配置的药品与口服盒药分别盛装，避免盒药覆盖而遗漏药品；药房未分装的情况下，护士要将所有药品（包括口服盒药）从塑料袋内取出，避免遗漏，正确摆药并经二人核对加药，剩余盒药交由病人。
5、实习护士的操作必须在老师的监管下完成，尤其是药品配置、有创操作等，要禁止单独操作，入科宣教时即应对学生做明确规定。