神经调控可以“替代”部分手术 让更多顽固性癫痫患者得到治疗机会 尤其适合儿童患者
中国目前约有900万左右的癫痫患者，且每年新增40万左右，其中有30%以上的顽固性癫痫患者，需要进行外科手术治疗。
而目前中国癫痫手术量全年极限最高不超过1万例，但中国需要外科治疗的癫痫患者约有120万–180万，是一个庞大的治疗缺口，这些病人如何获得有效的治疗？
以VNS（迷走神经刺激）为代表的神经调控技术，恰恰可以满足手术“产能”的不足，以相对简便快捷的治疗方式，让更多癫痫患者得到治疗机会。这个庞大的药物难治性癫痫（顽固性癫痫）患者中，至少有50%适合VNS治疗。
虽然其还不能像切除性手术那样对多数癫痫病人实现治愈，但其治疗效果已经得到公认，而且其优势也很明显：不需要像手术那样开颅、简便快捷、并能够对癫痫发作有效控制。
北京天坛医院功能神经外科主任张建国率先在国内开展并与清华大*联学**合研发国产技术设备。其中国产VNS设备已经于2016，年6月正式上市，国产设备上市后从而极大降低医疗费用，减轻了患者负担。
现在迷走神经刺激（VNS）主要刺激迷走神经，上传到大脑孤束核，孤束核投射的范围不像Papez环路那么明确，它可能会投射到边缘系统、额叶底面和丘脑等区域，也有一个广泛的联系，包括大脑皮层等等。
总的来说，神经调控的机制还不是特别的清楚。
这种疗法都能够应用到癫痫的治疗上吗？
美国有一个比较著名的SANTE研究（多中心随机双盲对照研究／Stimulation of the Anterior nuclei of thalamus for epilepsy ），这个研究是由美国发起的，17家中心110个病人入选，有一年随访和五年随访，研究结果发表在神经病学杂志，有68%的病人发作减少50%以上，19%达到无发作，总体来说疗效还不错，优于VNS的治疗效果。
VNS在有效的基础上比较安全、简便、病人易于接受，因为可以不开颅或者不钻孔创伤小，刺激30秒，休息4分半，5分钟是一个周期，相对来说还比较省电。
VNS是长期的，需要植入人体的。VNS是在颈部切开一个小口，暴露出颈动脉鞘，找到迷走神经，然后把电极缠到神经上。电极下面是固定的，有正极和负极，单向向上传导。另外我们在胸部锁骨下皮下做一个囊袋，埋藏刺激器，这个和DBS是一样的。这个手术的过程只需要一个小时左右就完成了。不熟练的话，两个小时也做完了。
癫痫的治疗方法我们可以梳理一下，有这样几种，第一个是切除性手术，第二是阻断癫痫传导通路的手术，第三个是破坏性即毁损手术，第四个就是神经调控手术，包括刚才我们说到的VNS。
具体来说，姑息性手术包括阻断癫痫传播通路，像胼胝体切开，像软膜下横切。切除性手术就像前颞叶切除，脑叶切除、病灶切除，半球切除等。毁损手术包括立体定向电极引导下小病灶的毁损，这也算射频，只不过更有针对性。
癫痫中可能有30%是药物无效，需要手术的，在这30%中，适应症是如何选择的呢，哪种适合手术，哪种适合神经调控？
在癫痫中药物难治性癫痫应该是36%左右，这是权威的数字，来自新英格兰杂志上的一篇文章。
一般情况下用第一种药物，会有43%的病人发作得到控制，用第二种药物是17%左右，再用第三种药也只有1%，即使联合用药，也不过3%。总之，药物治疗有效的比例，加在一起是60%多，剩下就是顽固性癫痫。
这些顽固性癫痫病人如果用药效果不好，可以考虑外科介入，至于用哪种办法，还是因人而异，个性化治疗。
根据统计学和循证医学的证据，顽固性癫痫的病人可以考虑外科手术，其中一半的病人能够通过外科手术取得比较理想的治疗效果，比如癫痫不发作或发作很少。这里面包括切除性手术和姑息性手术等等。其余的病人可以考虑用神经调控来治疗，以VNS为主的治疗。
能够适合切除性手术的病人，其实，其中也有一部分病人可以考虑做VNS。在英国，癫痫手术病人中VNS占49%，儿童占53%。
当然，这些也不是一成不变的，比如有些病人可以做胼胝体切开。但是这里面有一些效果不好的，又可以做VNS，VNS疗效差的病人，也有可能做其他手术，这两方面有重叠和交叉。
做完VNS的病人也可以做手术吗？
国外有一些病人，比如说病情很复杂，即使有可能做切除性手术，但手术难度很大，致痫灶定位复杂，病人可以先选择做VNS，做完了如果效果很好就不做切除性手术了。如果效果不好，再选择风险比较大的切除性手术治疗，当然这里多数需要进行立体脑电图（SEEG）进行致痫灶定位。
如果病人经济条件有限，就可能要好好衡量一下了，如果做VNS效果不好，就没有钱去做切除性手术了。
实际上这对医生来说也是个挑战，很多病人让医生来做决定，有时候医生也难以抉择。需要反复和病人沟通，还要了解病人的心理。如果病人对疗效特别看重，就是要追求根治，那就要考虑切除性手术。
假如说病人不愿意承担手术风险，那么医生也很难抉择。也只能给个建议，让病人自己来选择。这是面临的现实情况。
医生和患者考虑手术和VNS的因素中，哪个权重更高一些？
大多数癫痫病人是选择切除性手术的，因为手术有根治的可能，甚至有些病人一年只发作一、两次，也想做开颅手术，心理压力就特别大，就想要根治。这我们也够理解，因为病人会考虑结婚生子，家人和周围人的看法等等。南方很多地方甚至认为，得了癫痫病都很难见人。当然其中也个别情况，甚至有这样的病人，医生说做切除性手术效果会很好，能够得到根治机会。但是病人就是不选，理由就是怕开颅，所以就要选择VNS。
比如说我之前看了一个病人，是个女孩，发作也不是特别多，但是他父亲隐瞒了，结果结完婚之后，对方竟然把这个姑娘送回娘家来。婆家一看你有癫痫发作，难以接受，他们会考虑很多问题。
但是实际上，正常人生孩子的致畸率是1-2%，癫痫患者在吃药状态下的致畸率3-4%，只增加了1-2个百分点，区别不是很大。但是患者不是这样认为，觉得风险还是很大，所以说心理因素也很重要，更重要的是医生要和病人讲清这个道理。
但是现实的情况是，如果一年只发作过几次，特别是核磁阴性的，无法确定致痫病灶的，很难做切除性手术。
我们要做脑电抓发作期癫痫波，要监测发作，如果一年只发作十次八次，那很难抓到。抓到了还不一定能够保证定位到这个部位。包括立体脑电技术SEEG，把电极植入后要天天监测，国外监测时间长的也有，长时间的，两个月三个月都有，但是中国床位紧张，恐怕很难做到，病人也无法坚持。
如果患者只是两三个月发作一次，还要追求根治，怎么办？虽然技术进步了，我们慢慢感觉核磁阴性PET阳性的也可以做手术，效果也很好，但是确实有一些病人不适合做手术，那么这些病人怎么办？
这一类的患者，我们建议做VNS，可以退而求其次，仪器安上之后，大多数病人癫痫发作次数可能会减少，也有可能会减少用药。
现在，我们要强调的是，这些病人要求不能说不合理，但其实疾病本身对自身伤害并不大，不太影响生活质量。只要按时吃药，很少发作，还能够回归社会。
有些新的观念需要建立，一年发作几次，只要平时注意一些，别劳累别熬夜别喝酒，或者晚上发作，或者吃药后就不发作，或者发作很少，是不影响生活的。工作上可以安排不是风险很大的。
除了适当改变根治观念之外，还有哪些新观念需要建立？
我们强调的是儿童和婴幼儿，这一类癫痫患者的VNS治疗效果确实很好。实际上难治性癫痫这个概念中，有些不是用药变成的难治性癫痫，而是出生就是难治性癫痫。原来有个词叫小儿灾难性癫痫，无论怎么用药，或几种药都没有用。
其中一些类型的儿童癫痫用VNS的治疗效果特别好，对这一类儿童患者，VNS治疗而且会改善儿童认知功能。
VNS早期治疗小儿癫痫的价值是，如果不选择VNS治疗，而用大量的药物或者多种药物，除了药物本身有损害，关键是也控制不了发作。那么在儿童三、五岁大脑发育期的时候，如果控制不了癫痫发作的话，就会对智力有很大损害。即使成人之后有根治的方法，智力也不会改善。
儿童患者选择手术的可能性比较少了吧？
这些所谓灾难性癫痫，多数无法应用手术切除，全脑放电，高度失律，致癫灶无法定位，那么这个时候做VNS是最理想的。
如果适合VNS手术的儿童癫痫类型，这时我们也不建议长期大量用药，如果用了一段药效果不好，那就赶快做手术，有很多类型效果很好，比如说LGS，这种类型的癫痫手术效果就特别好。
药物无效的难治性癫痫中，适合做神经调控的有至少有一半。
未来这一半人群中，选择神经调控的人群和比例会不会越来越多？咱们国家神经调控和国际上相比，治疗缺口还是非常大的，还有很大的发展空间。
从外科医生来讲，追求通过手术根治肯定是无可厚非的，这也是标志着医学发展的一个水平。但是在未来，是否切除性手术就是最理想的，或者是最终极的呢？因为有时癫痫灶不是那么简单的某一点，而是一个癫痫网络，所以个别病人术后多年还有可能复发，还要经过开颅手术，所以说切除性手术不一定是最好的。
如果说真有一种方法，更安全，更有效，更微创，这是我们最终追求的方向。
能够有机会根治却不给患者以根治性手术治疗选择，是否符合医学伦理？现有的追求根治，是理解患者的要求，所以外科医生来讲，每个病人都经过一个正规的详细的术前评估，最终取得根治，这对于每个病人来说是符合医学伦理的，这也是我们追求的目标。但是中国的现况是，根据中国抗癫痫协会统计的结果看，中国每年的癫痫外科手术只有5000多例，即使多说一些，也远远不到10000例，但是和我们几百万的患者和每年新发40万患者来说，有着巨大的缺口。正规的癫痫中心，病人做一个规范的术前评估，非常费时费力，包括第二阶段有创的检查，而VNS治疗简便易行。或者可以这么说，对于整个中国的癫痫病人而言，我们做不到全部病人的术前评估，因为只能是个别病人做，所以对整体来说又是不符合医学伦理的。就是说我们对一个病人可以做的很好，符合医学伦理，但是让其他所大多数病人去等待和排队，或者不告诉他有更简便易行可以马上做的治疗手段，其中多数病人还要忍受发作的痛苦，这样来看就是不符合医学伦理的。但VNS就比较简便，一些基层医院都可以做，虽然也需要一些术前评估，不是随随便便就可以做，但相对手术术前评估要简单的多。明确是难治性癫痫，而且结构没有改变，就可以做VNS。