编者按： 经皮微波热凝治疗（procutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）是一种重要的实体肿瘤微创介入治疗方法，用于临床肿瘤消融治疗。PMCT通过改进微波发射天线，使凝固坏死区由长轴转变为近球形，提高了消融治疗效果。本文对PMCT治疗机制、治疗方案设计、适应证和禁忌证、治疗方法、术后并发症，以及治疗后影像学改变进行总结，供读者学习参考。
一、PMCT治疗机制
PMCT治疗原理是微波产生的热效应和非热效应。微波是一种高效电磁波，具有波长短、可折射和漫射、穿透除金属以外的任何物体的特点。微波的电磁频谱介于红外线与射频之间，波长1 mm～1 m，频率300～30000 MHz。微波波长增加，其透入的深度也增加。水分是吸收微波最好的介质。
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微波的热效应
微波天线发射频率2450 MHz的高频电磁波，可使组织细胞内荷电极性分子（水、离子、胶体蛋白）产生复杂的互撞运动，振荡摩擦生成热能，局部产生65～100℃的高温，导致蛋白质发生热凝固效应，使组织细胞固化坏死。动物实验表明，42～43℃时癌细胞即可被杀死；54℃、1分钟可产生组织凝固；6℃即刻产生不可逆的组织改变；输出功率60～80 W，作用时间200～300秒，在微波天线长度27 mm时，可形成3.0 cm×2.0 cm的完全坏死区。
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微波的非热效应
肿瘤被微波凝固产生坏死，坏死的肿瘤在体内不断释放肿瘤抗原，诱导机体体液免疫，从而提高肿瘤的远期治疗效果。
二、PMCT治疗方案设计
PMCT治疗范围有限，直径<3.0 cm以下的肿瘤多可一次完成，但直径>3.0 cm的肿瘤在各层面的形态并不完全一致，需要在术前做精心设计。
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选择最佳治疗路径
①PMCT的最佳穿刺点和进针路线是穿刺天线可达肿瘤中心，天线路径无大血管、大肝管，距离皮肤最短的距离，患者可以保持最舒服的体位。②通过对B超的实时检查、CT和MRI各层面测算，建立肿瘤的三维特征。依据肿瘤的特征，设计最佳穿刺点、进针路线和使用天线的数量。③肿瘤突出肝被膜或接近肝被膜生长时，穿刺针要经过正常肝组织到达肿瘤，防止撕裂肝被膜造成出血。
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治疗程序
对于直径>3.0 cm的肿瘤，要考虑在三维空间上达到灭活。由于在PMCT治疗过程中，热效应能使组织产生微气泡，使肿瘤由中心向外膨胀，容易造成肿瘤的转移，因而，PMCT一次性灭活非常重要。
直径>3.0 cm的肿瘤，形态多不规则，单天线的热场效应达不到微波固化的效应。热场组合可达到对较大的肿瘤一次性完全性覆盖原位灭活，这是提高疗效的关键。治疗程序应由深至浅，分段凝固，多点位、多部位、低功率、长时间分段治疗，能扩大范围治疗较大的肿瘤，可争取达到一次性凝固。
两支天线（双导）同时辐射，使两热场互补相叠加，利用不同功率、时间的辐射，以及不同置入间距来实现对不同大小、形态肿瘤的全覆盖。对于大肿瘤的治疗，应多次进针，多点辐射，从而达到一次性的三维整体治疗。
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时间与温度的掌控
微波固化治疗，肿瘤灭活与作用温度、作用时间呈正性相关。但温度过高、时间过长，在肿瘤局部可产生炭化，影响治疗效果。因此， 达到治疗效果的低功率、长时间是最佳选择。 另外，还要考虑到肿瘤邻近的大血管的“热沉效应”，需要适当地调整输出功率，以保证热场效应。
三、PMCT适应证和禁忌证
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适应证
①单发肿瘤直径<6 cm，多发肿瘤数量<3个，直径<3 cm。 最适用于直径在3.0 cm以内的肿瘤。 ②肝癌术后复发性肿瘤，转移性肝癌。③手术困难的肝门部肿瘤。④无严重出血倾向和大量腹水者。⑤手术切除或TACE介入治疗后的补充治疗。
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禁忌证
①Child-Pugh分级C级。②有严重出血倾向和大量腹水者。③肿瘤体积超过肝脏体积60%以上者。④有远隔转移和（或）门静脉血栓者。⑤伴有重度食管胃底静脉曲张者，或有上消化道大出血者。⑥患有严重心肾功能障碍疾病者。
四、PMCT治疗方法
临床常用波长12.5 cm、频率2450 MHz的微波。总体流程为：在B超的引导下，按预定穿刺点和路径将微波天线刺入至肿瘤的底缘，启动PMCT治疗仪进行固化治疗。直径>3.0 cm，可用双天线间距1.0 cm刺入肿瘤内同时加热。固化范围超过肿瘤边缘1.0 cm。无冷循环的天线，可外用冰敷针杆和皮肤降温。治疗完成后，退出微波天线时，对针道进行凝固防止出血。
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体位
治疗体位以适宜穿刺治疗和保持患者舒服的体位为宜。肿瘤位于肝右前叶多用仰卧位，位于肝右后叶多用左侧卧位或斜卧位，位于肝左叶多用平卧位。
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麻醉
多用局部麻醉、硬膜外连续阻滞，也可应用全麻。
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进针引导定位
可选用的B超、CT或MRI，各有长处。临床上多选用B超。B超能实时显示肿瘤的大小、形态的动态变化以及治疗的效果，多普勒可显示周围血管网的血流变化。CT的连续层面观察，可反映肿瘤的立体状态，与周围毗邻关系，依此可设计出精确模拟进针线路。MRI能提供最大的肿瘤与正常组织之间对比度，清楚显示肿瘤的大小、外形、位置与周围组织器官的相关状态。可精确计算出进针深度、角度，定位的准确性为2～3 mm。
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穿刺点选择
肝左叶肿瘤常在剑突下1～3 cm；肝右前叶肿瘤多选5~7肋间；肝右后叶肿瘤常选7～11肋间，部分肿瘤可选在右肋缘下。
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微波固化
设定微波功率30～80 W，治疗时间60～1800秒，中心温度>65℃，周边温度45%。功率70～80 W，加热时间3～15分钟。加热时间10分钟，热凝直径>2.0 cm，15分钟直径可达>3.0 cm。
五、PMCT术后并发症
只要适应证选择适当，PMCT治疗术后很少出现并发症。常见并发症如下：
①发热： 发热程度与微波固化的范围有关，一般在38℃以下，可对症处理，1周内多自行消退。
②皮肤灼伤： 多在无冷循环的天线上存在，局部无菌处理。
③局部疼痛： 多为肋间神经受到损伤，可对症处理，2周左右可缓解。
④出血： 退出微波天线时，对针道进行凝固处理，除非有肝被膜撕裂，很少有出血。可在使用止血和降低门静脉压力药物的同时注意观察生命指标，必要时可开腹手术或腹腔镜下止血。
⑤肝脓肿： 为大肝癌凝固坏死后的液化所造成，可行穿刺引流和使用抗生素。
⑥肝功能障碍： 多为一过性ALT升高，经护肝治疗可好转。对于胆红素持续上升者，要注意慢性肝功能衰竭。
六、PMCT治疗后影像学改变
在PMCT的治疗中， 除了使肿瘤凝固坏死外，能否封闭阻断肿瘤的血液供应是治疗的关键。 PMCT治疗后影像学改变，血生化学（AFP及癌系列）动态变化以及必要的病理活检，是比较实际的客观指标。
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B超影像学
治疗过程中的B超监视，可发现受热组织产生大量的微气泡，以天线为中心之间向外扩散，形成均匀一致的增强影像；停止加热后可见较宽的低回声带，与病理上的凝固坏死区相对应。治疗后早期的局部表现，中心针道呈条形强回声，周围有较宽均质性低回声带，外层可见薄层中、低回声带围绕。1周后检查可见周边已模糊且回声增高，病灶较治疗前有所增大。2～4周后肿瘤缩小，多普勒血流检查，肿瘤内无血流。
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CT影像学
PMCT治疗后的CT影像学见病灶呈蜂窝状或形成空洞，以后则形成片状低密度灶，边界清楚；增强后的坏死区，在动脉期、门静脉期及平衡期均无强化表现；较小的病灶可逐渐变小乃至消失。
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MRI影像学
坏死区在T1WI为低信号，T2WI为不均匀低信号中有局限性高信号，应用造影剂无强化改变。
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病理改变
肝活体组织病理检查，呈完全性凝固坏死，大部分坏死及纤维组织中央夹杂少许散在的退行性变性的癌细胞。
参考文献：
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往期回顾
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