编者按: 来自瑞典Skane大学医院的Tereza Planck博士的研究团队进行了一项大规模的长期研究，研究表明，将人工合成的左旋三碘甲状腺素(LT3)与左旋甲状腺素钠(LT4)联合治疗甲状腺功能减退症不增加乳腺癌风险[1]，而这与先前一些研究中提出的令人担忧的结论相反。研究2021年1月5日发表在Thyroid杂志上。
越来越多患者希望医生给予他们T3、T4的综合治疗处方，这往往会引起医患关系紧张。在医生看来，联合治疗是否对患者安全，这一问题至关重要。
呼声越来越高的“T3+T4”
作为甲状腺功能减退症的标准治疗药物，左旋甲状腺素钠虽然能增加游离甲状腺素(T4)到正常水平，但在人体中，它可能会潜在地降低三碘甲状腺素(T3)到相对较低的水平。研究人员推测，这或许可以解释一些单独使用T4的病人的甲状腺减退症状没有得到充分的缓解。为了抵消T4这种影响，一些医生开始将人工合成的左旋甲状腺素(T3)添加到左旋甲状腺素治疗(T4)中，这种所谓的“联合治疗”由此诞生。
2013年的一项对880位内分泌医生的全面调查显示，只有0.8%的受访者常规使用LT4加LT3联合治疗甲状腺功能减退，只有3.6%的受访者表示如果症状加重的话，愿意尝试使用这种方法。然而短短数年后，在2017年的调查显示，多达18%至41%的医生表示愿意在减少LT4剂量的同时增加LT3进行治疗；9%~29%的医生表示他们在维持LT4剂量的同时加入LT3以改善患者症状[2]。
同时，2016年发表的意大利临床内分泌学家协会和意大利甲状腺协会的指导方针，令人出乎意料地也开始支持在特定病例中考虑使用联合治疗。
安全性受既往研究影响，令人质疑
在苏格兰进行的一项长达17年的研究表明，联合治疗方案会导致乳腺癌的患病风险增加，这引起了人们的关注。
1997~2014年，研究者在苏格兰Tayside地区对甲状腺功能减退症患者进行甲状腺激素替代治疗的观察研究，患者共分为两组并进行比较，一组是曾使用过人工合成的左旋三碘甲状腺素(LT3)的患者(n=400)，另一组是只使用过左旋甲状腺素钠(LT4)的患者(n=33 955)。所有患者均随访至终点、死亡或离开Tayside地区。
研究结果表明，在调整年龄后，与仅服用左旋甲状腺素钠(LT4)的患者相比，使用人工合成的左旋三碘甲状腺素(LT3)的患者心血管疾病的风险 （HR=1.04, 95%CI: 0.70~1.54）；心房颤动发生风险(HR=0.91, 95%CI：0.47~1.75)、骨折发生风险(HR=0.79, 95%CI：0.49~1.27) 均没有增加，双膦酸盐或他汀类药物的处方数量均无差异。然而，抗精神病药物处方风险增加(HR=2.26, 95%CI：1.64~3.11)，并与LT3的处方数量成正比。此外，虽然趋势并非足够显著,但该研究结果显示LT3还会增加乳腺癌的患病风险[3]。
至于其机制，一些规模较小的实验研究表明，T3具有雌激素样作用，可促进乳腺癌细胞的增殖，而在更广泛的水平上，甲状腺激素可能促进多种癌症类型的癌细胞增殖。
水落石出：“T3+T4”是安全的
为了进一步调查，Tereza Planck博士的研究团队使用了瑞典成人人口数据，确定了575 461例研究对象，他们在2005年7月~2017年12月期间至少购买了三次甲状腺激素治疗药物，且在第一次获取处方时没有乳腺癌病史。
在这些研究对象中，11 147例甲减患者至少购买了三次LT3与LT4的组合药物。只服用LT4的甲减患者平均年龄为54.4岁，同时服用LT3的甲减患者平均年龄为44.7岁。在8.1年的中位随访中，经过年龄、性别、既往甲状腺癌、既往其他癌症、抗甲状腺制剂的使用、性激素的使用和剂量调整后，LT3联合LT4治疗的女性患者与LT4单独治疗的女性相比，乳腺癌的患病风险没有显著增加(HR=0.93）。对女性甲减患者和男性甲减患者的进一步评估表明，使用LT3治疗也没有增加任何癌症的发病率(HR=0.97)。
在剂量调整模型中，LT3治疗似乎对男性和女性的全因死亡率(HR=0.69)和任何癌症死亡率(HR=0.78)还存在保护作用。
研究者认为：该研究结果应该让怀疑LT3治疗安全性的担忧得到缓解，这些数据提供了关于癌症风险和死亡率的可靠证据，没有发现使用LT3和LT4治疗的个体之间乳腺癌发病率、任何癌症发病率、全因死亡率、任何癌症死亡率和乳腺癌死亡率的任何增加。
LT3仍然处于争议之中
尽管近年来用于治疗甲状腺功能减退症的LT3处方数量在急剧增加，然而多达五个Meta分析的结果均显示，在甲状腺功能减退症状改善、生活质量提高以及患者体验方面，LT3与LT4的联合治疗并不优于LT4单独治疗。因此，许多国际指南仍然认为联合治疗方法是实验性治疗。
患者的声音
一位来自英格兰的甲减患者Lynne Beswick称：“LT3药物对我的生活有很大的影响，我曾经因为经济原因暂时停用了一段时间，那时候，我一晚充其量只能睡3个小时，我觉得有人偷走了我记忆力，我的身体像背上了一块沉重石头而十分疲惫，我的皮肤就像鱼鳞，我真得需要LT3药物才能恢复到正常工作生活之中。”[4]