原文作者：Kendall Powell
翻译：D
审校：于茗骞
2017年，Hennie Thomson登记住院六周，试图治疗自己的神经性厌食症。在此之前，她一直强迫自己过度运动：跑步、蹬车、交叉训练，这些运动她每天都要进行三到四个小时才能停下。她每天只吃一餐，每次都是同样四种食物。她自觉已经陷入了抑郁泥潭的最深底。
在住院期间，她每小时就会被查看一次，每一餐都在食堂和他人一起进食、用餐过程也会被医护人员严格监督。她不被允许做任何运动，就连去卫生间都会被人护送监视。
“那段经历非常痛苦。我讨厌像这样失去对自己的掌控，头几周我总是在哭。”Thomson回忆道，“但是我也明白，如果我想要好起来、想要康复，我必须这样做。”27岁的她，是一名在英国牛津某家科学出版社工作的投资组合经理。
Thomson选择的治疗方法或许在其他人来看十分极端，但事实是，在全球范围内影响着数以百万的人的进食障碍，确实是最难以根治的心理疾病之一。这其中的厌食症更是致命的。Thomson本人的病情发展史非常典型：和绝大多数患者一样，她在青春期时期开始发展厌食症症状，即便高中和大学时的治疗让病情得到了缓解，在经历生活重大变故之后，她的病情立刻反弹。在Thomson的例子里，这个让她跌回深渊的“重大变故”，便是开始了一份工作时间不固定的新工作。
和Thomson一样，无数身患进食障碍的人经受着强烈的羞耻感和自我否定，因为他们的生理和心理渴望都违背了他们的自身意愿。他们中的很多人甚至羞于求医问药。即便是鼓起勇气寻求帮助的人，也只能面对十分有限并且并不完美的选择：目前，只有心理干预可供他们选择；即便他们能接受心理干预，这种专科治疗也只对一半人有效。
不过，近几年，科学家取得了一些进展。现如今，他们不但更加了解哪种心理学疗法最有效，还在研究一些进食障碍背后的基因和神经学原理、致力于由此设计出新的治疗方法。
同时，全球新冠疫情也为这个领域带来了意想不到的一个启迪：据报道，转为视频通话的远程治疗竟十分有效。这个现象让人们满怀希望，有效的远程医疗或许可以让更多人得到治疗，尤其是身居偏远地区的人们。
进食障碍是什么？
人们对于进食障碍有一个常见的误解：它只会发生在身材苗条、生活富裕、年纪轻轻的女性身上。的确，确诊进食障碍的女性数量远高于男性，但上述印象却是不准确的。由于只有很小一部分患者会坦白自己的病情、接受治疗，我们很难得知究竟有多少人患有进食障碍，只能推测总共有大约13%的女性和3%的男性（也就是五亿女性和一亿多男性）深受其扰。
最常见的三种进食障碍，是神经性厌食症、神经性贪食症，和暴饮暴食症。其中厌食症的标志是极度节制的进食和/或过度运动。在所有的精神疾病之中，厌食症的致死率最高，若不得到医治，甚至高达20%。
贪食症的标志，是过度饮食、和随后采取的补偿行为，包括催吐、使用泻药等。与此相对，暴饮暴食症，则意味着没有补偿行为的、反复出现的过量饮食。
这三种进食障碍的患者有一些共同的心理现象，比如对体重和体型的强烈关注，而这些心理会导致他们对自己的进食行为丧失控制。尽管这些进食障碍的具体行为和身体症状大相径庭，在实操中，它们都在被用同样的方式治疗。
图｜进食障碍分类
受厌食症影响的男女比为1：10，受贪食症影响的男女比为1:8， 受暴食症影响的男女比为2:3。进食障碍症困扰约13%的女性和3%的男性，约等于5亿女性和1亿多男性。
进食障碍的病因十分复杂、因人而异，常常被归因于生理、心理、文化等多层面的因素。正因如此，我们很难宏观、规范地列举出它的风险因素。曾有研究跟踪调查了上千名还未/正在发展出进食障碍症状的人，同时从他们身上收集了数十个潜在的风险因素信息；其结果显示，罹患贪食症只有一个连贯且普适的风险因素：有无节食经历。而对厌食症来说，唯一一个明显的风险因素则是本身体型偏瘦（BMI指数低）——值得一提的是，科学家们目前还不清楚这背后的原因，究竟是亚临床现象，还是因为体型偏瘦本身会增大患病几率。对于暴食症，这些研究则没能找到任何连贯的风险因素。
澳大利亚斯威本科技大学的厌食症专家Andrea Phillipou表示，一般来讲，厌食症患者常常伴有高度焦虑和强烈的完美主义，并且大多有过创伤经历。丹佛饮食康复中心的地区医疗总管Elizabeth Wassenaar则提出，据治疗医师们所说，常见的风险因素还包括进食障碍的家族病史和经历人生重大变故，比如升入高中或大学、更换工作、停经等。
在美国，只有25%身患进食障碍的人得到了治疗。斯坦福大学医学院的心理学家Cara Bohon认为，治疗率如此之低的原因有很多：“面对自己的病情，患者通常会感到愧疚、羞耻、难以承认，想要把问题隐藏起来。羞于就医的情况也依旧存在。”
因为医生们持有偏见，认为只有白人女性才会患上进食障碍，有同样病症的其他人群（如男性和非白人）也常常不会被确诊。上文所提过的、只能对一部分患者有效的治疗方案，则数量有限且昂贵。在全世界范围内，等待治疗的时间一般都十分漫长，针对进食障碍的治疗也并不完全普及。在疫情期间，诊疗时间甚至会拖延几个月、一年半之久。对于这个越早治疗、越有可能康复的病症来说，这个情况很令人担忧。
认知行为疗法是怎样运作的
和其他精神疾患不同，进食障碍没有药物治疗的方法，只有心理治疗可供选择；针对厌食症，还可能额外用医疗手段补充身体必须的养分。自2003年起，很多医师开始认为，尽管不同类进食障碍有着截然不同的病情症状，造成它们的心理过程是一样的；因此，意在解决有害思维模式的治疗应当对所有进食障碍有效。
对照研究已经表明，针对成年的贪食症和暴食症患者，认知行为疗法是最有疗效的。针对厌食症的研究则要更少一些，其本身的情况也更加复杂，不过在已有的研究中，认知行为疗法仍旧和其他治疗方法同等有效。尽管如此，总的来说，认知行为疗法只对大约30%-60%的患者长期有效，其结果会受到具体病情和病情严重性的影响。
其他可能有效的治疗方法，包括“谈话疗法”，比如围绕着患者关系的人际取向心理治疗和心理动力治疗法。而对于身患厌食症的青少年，家庭治疗是“金标准”。
不少治疗进食障碍的医师认为，在程序严苛的认知行为疗法中，医护人员一字不差地遵循手册的指示、对患者进行管控，会让患者感到轻松和解脱。与此同时，认知行为疗法也需要医师与患者之间大量的合作，一起制定出“作业”，来识别并打破导致患者进食障碍的想法和行为。
“这可以帮助患者明白，治疗不是治疗师开处方就可以了，而是需要他们自己作出改变，”斯坦福大学的精神病专家Stewart Agras表示。比如患者会被要求检视自己所有有关进食的活动，不只是在什么时候吃了什么，还包括在哪吃、有没有一同进食的人、进食前/中/后的情绪等。还有的作业，则要求患者留意会促使自己照镜子检查身材、激发对身体形象产生负面情绪的事物。
进食障碍的核心要素之一，便是对进食、体型和体重停不下来的思虑。“患者在节食的时候感到能够掌控自己，因此哪怕这种行为会给他们的健康和人际关系带来毁灭性的影响，他们也停不下来，”意大利加尔达医院的进食体重障碍主管Riccardo Dalle Grave说道。
Agras认为，正因为认知行为疗法直击进食障碍中常见的想法和行为，患者才会觉得它立竿见影。
作为一名在科罗拉多博尔德开私人诊所、专攻进食障碍的心理治疗师，Denise Detrick则认为，认知行为疗法和其他心理治疗结合进行、解决导致患者进食障碍的根源，是最有效的治疗方案。她将认知行为疗法比作是治疗骨折时打上的石膏：“认知行为疗法帮助患者对抗负面想法，就像骨折的人需要石膏支撑一样。但是如果你不解决深层次的原因，你的胳膊就会一次又一次地骨折。”
生物学视角下的进食障碍新发现
就算认知行为疗法享有这么多支持和佐证，它也只能治愈60%暴食症患者和40%贪食症患者。对厌食症患者来说，所有治疗方法加起来甚至只能治愈20%-30%接受治疗的人。在Cynthia Bulik看来，这个数字远远不够。她在试图从基因角度解释进食障碍，并以此寻找更加有效的新治疗方法。
Bulik提出：“进食障碍和基因关系很大，尤其是厌食症和贪食症，它们的病因有50%~60%和基因因素有关。”她是一名临床心理学家，同时也是北卡罗来纳大学教堂山分校进食障碍卓越中心的创始人。她还认为，暴食症的基因因素有45%。
也就是说，大约有数以百计的遗传基因，合力影响着一个人罹患饮食障碍可能性的一半之多。不过，就像不是所有有基因倾向的人都会最终患癌一样，并不是每一个有基因倾向的人都会患上进食障碍。其他影响因素还包括环境、文化、心理等。
进食障碍有着清晰的生理和新陈代谢原理。“大多数人在处于能量负平衡的时候、也就是消耗能量比摄入能量更多时，会感到饥饿、甚至暴躁，”Bulik指出，“可是厌食症患者会觉得能量负平衡的状态更让他们平静。当他们感到饥饿时，反而会不那么焦虑。”
暴食症比乳腺癌、艾滋病、精神分裂都要更加普遍。
Bulik在和其他同事一起进行全基因组关联分析（GWAS），试图整理出进食障碍患者所独有的基因片段。这些科学家们都是饮食障碍遗传企划中的成员，而这个企划致力于从10个欧洲、北美、亚洲和大洋洲的国家中收集10万名这三种进食障碍症患者的基因及环境信息。
此举的目的，是找到最常见和最有效力的基因变体，并深挖这些变体在控制身体的哪些内容。这样一来，人们或许可以找到药物治疗的切入点，来调整厌食症患者的大脑信号，使其在体内能量过低时重新开始发送“饥饿”信息。
斯威本大学的另一间实验室里，Phillipou在用另外一种方式钻研进食障碍的生物原理。她针对厌食症的研究，试图探寻具体眼动行为和控制其运动的大脑回路之间的关联。耐人寻味的是，这些被称为“方波急跳”的眼动行为，不仅仅在接受治疗的厌食症患者和痊愈的患者之中十分常见，还时常出现在她们的姐妹身上，哪怕这些姐妹从未患上进食障碍。
控制这种眼动行为的脑区叫做上丘，负责整合从不同感官得到的信息。Phillipou的团队发现，厌食症患者的上丘脑区与其他脑区的连接更少。“这或许意味着，会患上厌食症的人无法恰当地整合自己看到的内容和自己身体的感受，”她提出。
图｜研究助理Stephanie Miles正在为一名志愿者调整电流刺激帽。这是一个位于澳大利亚斯威本大学神经性厌食小组的经颅直流电刺激术试验研究。（图源：CREDIT: COURTESY OF ANDREA PHILLIPOU）
基于此推论，她的团队正在尝试用微小电流透过头骨刺激下顶叶，也就是上丘会接触的区域，以此激发更多神经元主动放电，来测试这种办法能否缓解厌食症的症状。在美国，针对不同的脑区的类似治疗方法已经被批准用来治疗抑郁症。
另外一个研究人员们正在探索的可能性，则是用一种从菇类中提取出来的迷幻成分——裸盖菇素，来治疗厌食症。在大脑中，裸盖菇素与神经递质血清素作用于同一种受体，而后者是人体调节情绪和心理健康的重要分子。和其他人相比，身患厌食症的人在特定的脑区中血清素信号转导更少。
在全球疫情中抗击进食障碍
如今肆虐全球的新冠疫情，前所未有地凸显我们对有效治疗方法的迫切需求。“自我隔离不会让进食障碍减轻，只会让症状更加严重，”丹佛饮食康复中心的Wassenaar表示。
有专家认为，疫情中，有相当数量的人曾感受到对生活失去掌控，而这种感觉对进食障碍的患者们来说，无疑是雪上加霜。在丹佛市饮食障碍和严重营养不良急救中心——一个国家级重症监护部门——2020年4月到6月期间新增的重症病患被救护直升机不断送入病房，其数量相比疫情前同期增长了近乎四倍。
在针对疫情的调查中，不论是已有进食障碍的人，还是未有相关症状的人，都自称其进食规律在疫情期间受到了冲击和打扰，比如突然减少某些食物的摄入、节食、暴食、催吐等，抑郁和焦虑的程度也有所上升。这些现象在大众中普遍存在，但是在进食障碍患者身上更加明显。在疫情早期，更是有相当多的进食障碍患者异常担心自己会受到心理健康影响（76%）和生理健康影响（45%）。
“这个情况吸引了我的注意，”Bulik说。她和来自荷兰的同事们一起完成了其中一个调查。“这就好像我们突然没有了社会支助和结构，人们都变得孤立无援了。”
Wassenaar也指出，正在经受进食障碍的青少年在疫情中的处境也无比糟糕。在密歇根，与过去三年的平均值相比，同一所儿童医院在2020年4月到2021年3月期间接收的进食障碍患儿增加了一倍多。Wassenaar表示，处于青春期的孩子需要外出的时间，来与朋友相处，因为这样可以建立他们对自己生活的掌控感和韧性，可是疫情剥夺了许多这样做的机会。“对于青少年们来说，当下的世界让他们不安。”
和其他同龄人相比，患有厌食症的15-24岁年轻人的死亡风险高出10倍。
疫情*锁封**同时让几乎所有的治疗模式都转为了线上交流。不过，这个转变，或许反而可以让过去无法接触到有资历的医生的人也得到帮助。早在疫情前，就已有研究表明，在包括贪食症的不少心理疾病中，远程医疗与面对面进行的认知行为疗法一样有效。医师们也希望线上的交流可以减少路上的时间、更多避免错过预约时间、普及在偏远地区的治疗。
“依我看，这种形式的治疗正在成为常态，”已经研究进食障碍60年之久的Agras表示。
各显神通，克服疫情难关
专家们认为，和文首提到的Thomson一样、在自我隔离中逐渐康复的患者们，更加需要富有创造力的应对机制。据Bulik解释，这是因为“此时的患者们更难逃离纷杂的思绪、不被负面想法所影响”。
医师们因此需要帮助患者在家中强行创造出一套规矩，通过便签提醒，在不同的房间做不同的活动，不在厨房或邻近房间工作，使其有条理地生活。举例来说，为了让自己严格遵守每周的饮食计划，Thomson每天都会为自己装好午餐便当、并将其储存在冰箱中，尽管她还在居家办公。
疫情期间的一些时候，她还强迫自己和另外一户人家组队，这样就可以每周两次和他人共进晚餐。“我的那个朋友是一个非常喜欢做饭的吃货，因此我必须要跟着她的步调走，”Thomson表示。虽然进食障碍的人常常不乐于在他人面前进食，专家曾指出，这种行为会带给他们责任感，由此产生的聊天谈话也会转移他们的注意力，这些效果都对康复有所帮助。
神经性厌食症患者中，有25%都是男性。这些男性的死亡率甚至比女性患者更高，部分原因是由于人们常常认为男性不会患上进食障碍、他们常常很晚才会被确诊。
同样在接受厌食症治疗的Eric Dorsa，也找到了在疫情期间建立和他人联系、转移自己注意力的办法。作为一个住在纽约的33岁饮食障碍患者和心理健康倡导者，Dorsa通过视频聊天对话重新建立起了自己和朋友们的联系，还发起了一个针对性少数进食障碍患者的线上互助小组。为了康复群体，他们还在脸书直播上一起筹办了一个有关应对疫情的迷你剧，称之为“疫情茶话会”。
通过远程医疗，Dorsa坦白：“六年了，我第一次不得不寻求治疗师的帮助。”由于身边充斥着和食物有关的恐慌、对人们从超市哄抢大量食物囤在家里的报道， Dorsa对与食物有关的不安全感如噩梦般卷土重来。“我知道我需要帮助。”
然而，即便是最顶级的治疗方案，也不可能保证永久的治愈，而当下的科技，也无法预测哪些人更容易经历病情的反弹。Bulik和其他医师因此警醒人们，持续留意可能触发症状的事件，包括搬家、出差、计划变动、亲密的人的过世、心理压力过大等。
Bulik还发现了一个更加容易落实的改进措施、能够帮助更多进食障碍患者：“当医生们接诊一个新病人的时候，并没有相关问题询问病人有无进食障碍史。这种问题应该有的。”
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Annual Reviews是一家致力于向科研工作者们提供高度概括、综合信息的非营利性机构，且专注于出版综述期刊。
原文标题“The ups and downs of a great vertical migration”，作者Kendall Powell，2021.12.16发布于 Knowable Magazine。
链接：
https://knowablemagazine.org/article/mind/2021/searching-better-treatment-eating-disorders
译名对照表：
Eating disorders 进食障碍
Cognitive behavioral therapy 认知行为疗法
Anorexia (nervosa) （神经性）厌食症
Bulimia (nervosa) （神经性）贪食症
Binge-eating （暴饮）暴食症
Talk therapy 谈话治疗
Interpersonal therapy 人际取向心理治疗
Psychodynamic therapy 心理动力治疗法
Family-based therapy 家庭治疗
genome-wide association studies 全基因相关联研究
Square wave jerks 方波急跳
Superior colliculus 上丘
Inferior parietal lobe 下顶叶
Psilocybin 裸盖菇素
Serotonin 血清素
Telehealth 远程医疗
Swinburne University of Technology in Australia 澳大利亚斯威本科技大学
Stanford University School of Medicine 斯坦福大学医学院
the Villa Garda Hospital in Garda, Italy 意大利加尔达医院
the Center of Excellence for Eating Disorders at the University of North Carolina, Chapel Hill 北卡罗来纳大学教堂山分校进食障碍卓越中心
the Eating Disorders Genetic Initiative 进食障碍遗传企划
Denver’s Eating Recovery Center 丹佛饮食康复中心
ACUTE Center for Eating Disorders and Severe Malnutrition 饮食障碍和严重营养不良紧急中心
“Quaran-Tea” 疫情茶话会 （文末提到的Dorsa 创办的迷你剧）
制版编辑 | 王乐佳