【谦川中医解析版】给皮肤换上新装
原创 许家栋 谦川中医
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导语： 顽固性湿疹是一种慢性、反复发作性的皮肤病，现代中医普遍认为蕴湿日久、风毒凝聚为其形成的主要因素，治疗上主要以化湿、健脾、熄风为主要治疗思路。但对于顽固性湿疹的治疗不能简单从风、湿、热邪入手, 还要考虑其独特的致病特点，那么从经典经方血痹病传痈脓的角度切入又该如何辨治处方呢？（患者医案较长，特节选其最严重的两诊）且看医案：
首诊医案
赵某某，女，19岁
时间
2019年11月19日
主诉
周身湿疹3年
病史摘要
患者3年前服用辛辣食物后出现四肢、躯干部位散发湿疹，以丘疹为主，后间断治疗，在门内弟子王大伟处就诊服药三个月症状部分改善。现患者四肢躯干散在片状皮损，干燥、脱屑、苔藓样变、伴疱疹、渗液严重，同时伴随夜间瘙痒严重。
刻下
恶寒，恶热，大腿内侧恶寒，汗可，无食汗，无盗汗，汗后身凉。无鼻塞流涕，无咽喉不适，无咳嗽咳痰。无头痛，瘙痒时头昏，无心慌胸闷，乳房肿胀瘙痒，双腿脚发麻及痉挛，无乏力，无疼痛。口干不苦，饮水不多，饮冷胃痛。刷牙不出血。食欲食量正常，无反酸烧心嗳气打嗝，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，小腹发凉，无肠鸣。夜间瘙痒影响睡眠，平均入睡2个小时。记忆力正常。大便2日1次，成形，前段干，排解不顺畅。小便色黄，灼热，服中药则夜间小便多，排尿顺畅，夜尿1次。月经周期30天，经期3天，量正常，色暗红，有血块，经期小腹疼凉，无腰酸腰痛，无手足凉，经前无乳房胀痛，经间期无异常出血。白带量多，颜色白，有异味。
查体
脉浮细滑。舌紫红质嫩，质薄，苔白腻尖红点。下睑淡白边红鲜。面部血痤。腹满。下肢甲错。湿疹皮损处有甲错及苔藓化，渗液多，如蒸汽水珠外渗，渗液味腥。手凉。
基础病机
表束，表寒，伤营太阴伤血，血少，里寒，水饮阳明里热，里结，里燥，外热，外结，外燥，水热
处方
①千金麻黄建中汤杏仁（五合）五味子款冬花（各三合）紫菀干姜（各二两）桂心（三两）甘草（四两）麻黄（一斤）胶饴（半斤）白蜜（一斤）②千金百痛壮热方柴胡栀子仁芍药知母（各四两）升麻黄芩大青杏仁（各三两）石膏（八两）香豉（一升）③外台葛根柴胡去芍药加葱豉麻黄汤麻黄（二两陈者，去节）柴胡（三两）黄芩（三两）甘草（二两炙）干葛（二两）石膏（五两碎，绵裹）葱白根（切一升勿令有青处，青即热，白即冷。一作桑根皮）豉（七合绵裹）④栀子黄芩芍药豉汤黄芩（三两）栀子仁（三两）芍药（三两）豉（一升绵裹）各八剂，2-2-2-2交替
分析
患者下睑红鲜、怕冷手凉，肢体麻木痉挛、皮疹干燥脱屑又有渗液，表上既有津血充斥而形成的废水，又有津血不足出现的结燥；在里患者腹冷腹痛，又有大便干结，患者在表里的水火关系都处于矛盾状态，润燥则加重水饮，治水则燥结加重。废水在表充斥，正常津液不能发挥濡养润降的功效，需要用发汗的方法来处理患者表上的废水，让津液来复，第一个方子用千金麻黄建中汤，方中五味子配干姜是酸温的搭配，在温中同时轻微燮理火证，且方中饴糖量大可以牵制麻黄、桂枝的发越，对治患者里寒虚以及表上的废水。处理完患者的里寒虚以及表上的水饮后，患者才能耐受辛苦寒药的攻伐，第二个方子用千金百痛壮热方，平衡水火的关系。方一，方二解表补津，平衡水火，阻断邪气入里的途径后，才可以继续发表除水，方三用外台葛根柴胡去芍药加葱豉麻黄汤；然后需要照顾患者津液的润降以及火证的病机，方四用栀子黄芩芍药豉汤。
复诊医案
时间
2019年12月11日
服药后变化
上肢以及躯干散在片状皮损，干燥、脱屑、苔藓样变、下肢伴有疱疹、渗液严重。
三诊医案
时间
2020年3月22日
服药后变化
皮肤改善，渗液减少。下肢干燥结痂，现以干痒为主，轻微暗藏白色脓包。已无脚踝肿，仍有脚胀。皮损干裂、硬微肿改善，足跟和手指裂口好转，自觉皮损处灼热，腹股沟淋巴结多处肿块。
刻下
恶寒恶热，恶风，热则皮肤起脓包。无汗。口渴，渗液多时口渴，饮水偏多，喜饮热。纳可，无腹胀腹痛，腹部不凉。大便1-2天1行，近期不成形、大便黏。小便无频急灼热，夜尿2次。月经周期可，经期3天，量可，小腹不凉。白带可。
查体
脉弦滑细。舌红，苔薄白。下睑淡白，边红鲜。腹微满。下肢皮损厚硬、干燥、脱屑、渗液，脚踝水肿，脚后跟干裂。手干手热。
基础病机
表束，表寒，伤营太阴伤血，血少，里寒轻证，水饮阳明里热，里结，外热，外结，外燥
处方
①赤小豆当归散赤小豆三升（浸令芽出，曝干）当归三两酸浆②前胡升麻地黄汤升麻前胡甘草(炙)黄连各二两黄芩生地黄各三两枳实(炙)栀子仁栝楼各一两豉五合(绵裹)③千金百痛壮热方柴胡栀子仁芍药知母（各四两）升麻黄芩大青杏仁（各三两）石膏（八两）香豉（一升）④大青升麻地黄汤升麻（八分）大青枳实（炙）甘草（炙，各六分）苦参（七分）黄连（八分）生干地黄（八分）各八剂，2-2-2-2交替
分析
经过之前的治疗，患者表上的废水已明显减轻，以干燥结痂灼热，干痒的燥热为主，兼见脓包。在里位，患者口干多饮，手温腹满，为有实火实热；大便不成型，有夜尿，为有里虚和淡饮。刻下患者火证兼有虚兼表兼水，可以运用酸法，又以水血为主，那么可以迅速定位在赤小豆当归散，平衡里位的水火关系。安和里位后才能用厥阴的表药前胡去解表，同时兼顾里位的水火津血，方用前胡升麻地黄汤，方中的升麻、石膏配合前胡解表，黄芩黄连大青叶除火热，同时方中包含完整的栀子豉汤清热除水，用地黄养血除痹。方一、方二把津血补养起来以后，则需要针对水火的病机，再进行一次里邪出表，用的是千金百痛壮热方，之后用大青升麻地黄汤照顾津血的濡养润降层面。
六诊医案
时间
2020年8月21日
服药后变化
皮损持续减轻，大面积皮损已痊愈，唯余下肢轻微突起丘疹。
今日所获
千金麻黄建中汤里的五味子配干姜是酸温组合，可以燮理一部分火证，大量的饴糖可以牵制麻黄、桂枝的发越力度。
整理：张天朗、李斌斌
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