心房颤动和心力衰竭分别为21世纪心血管病领域的难题，而两者的交集——房颤合并心衰则是本领域方兴未艾的热点话题。近年来，随着越来越多的临床研究问世，房颤导管消融的有效性逐步打消了人们对节律治疗的质疑。尤其是对于房颤伴心衰治疗中的律、率对决，自CASTLE-AF研究横空出世，再到最近的EAST-AFNET研究、CANABA HF亚组研究等，均一再证明了以导管消融为主要手段的节律控制，对房颤合并心衰的人群，在减少全因死亡、以及因心衰的住院等硬终点的有效性与安全性。
然而，尽管房颤伴心衰的导管消融治疗取得了令人振奋的效果，但这类患者的异质性也非常明显。简言之，房颤伴心衰的节律治疗也有其严格的适应证把控，并非所有的房颤伴心衰患者都能从导管消融中获益。从房颤与心衰孰因孰果而言，可以分为房颤导致的心衰、心衰引起的房颤、以及房颤伴随心衰等三种情况。理论上而言，仅有因快室率房颤而导致的心动过速型心肌病，进而引起的HFpEF型心衰，才是上述导管治疗的最 佳适应证人选。以上这类患者可以看做是房颤引起的心衰，因此，作为病因因素的房颤一旦被转复，结局的好转理所当然地令人信服。但仍有更多的患者如缺血性心肌病等，是心衰引起或伴发的房颤，以导管消融为代表的节律治疗最多只是锦上添花，其改善心衰的效果可能就并不理想。其次，尽管房颤为主要致心衰原因，但并非所有的房颤均对导管消融敏感，如左房显著增大、房颤负荷过重、长程持续性房颤、以及经历多次消融治疗仍不能维持窦性心律的患者等。目前以肺静脉隔离为主要术式的房颤消融虽然可以消除大部分患者的触发灶，但对于维持机制则仍然乏善可陈。因此，对于这类不适合接受导管消融治疗的房颤伴心衰患者，控率治疗势必就成为节律治疗的重要补充。
言及房颤的心率治疗，在药物领域，β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、以及洋地黄类药物构成了经典的房颤控率药物并一直延续至今。而在器械治疗时代，早年的房室结消融联合右心室起搏可以改善心动过速症状，但并未降低死亡率，可能与长期非生理性的右心室起搏导致的左心室功能恶化相关。而以房室结消融联合双心室起搏（CRT）为代表的室率控制引人瞩目。理论上而言，它既有效地控制了心室率，又避免了非生理性起搏对左室功能的潜在影响，因此可以视为一种优化的室率治疗手段。同时，作为CRT有反应或高反应的前提，房室结的消融保证了高比率的双心室起搏，因此两者结合是相得益彰的效果。理论如是，实际临床研究的结果也为其提供了坚实的依据。早年的MUSTIC亚组研究就提示对于房颤合并心衰的患者而言，房室结笑容联合CRT治疗客户以提高活动耐量并改善生活质量。之后的MILOS研究也证实，与单纯CRT治疗相比，CRT联合房室结消融可显著提高心衰患者存活率，且主要可以降低心衰导致的死亡。而最近公布的APAF-CRT研究则进一步证实，房室结消融联合双心室起搏，不仅开可明显改善窄QRS波、永久性房颤合并心功能不全患者的心衰症状和心衰住院风险，还可以显著降低全因死亡风险。因此，本年度新出炉的2021房颤管理中国专家共识就将其列为IIa类以上的适应证。而对于长程持续性房颤接受房室结消融治疗的患者，若合并HFrEF，则CRT治疗为I类推荐级别。
综上所述，以CRT联合房室结消融治疗房颤伴心衰是对导管消融治疗的有效补充，这种极 致的室率控制方案是对“病入膏肓”的房颤伴心衰患者的又一有效治疗手段。
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