上一篇文章，刚刚说完高尿酸血症合并高血压的患者，需要注意些什么。结果正巧，就看到了，由欧洲多国医学专家刚刚更新的，2021版《高尿酸血症和心血管高危患者的诊断以及治疗专家共识》。这项共识，很好地指导了，对于存在心血管高危风险的人群，如果同时合并有高尿酸血症，应该遵循哪五大步骤，来进行管理。

欧洲医学指南

这篇文章，就专门来为大家，把这五大步骤给讲清楚。

第一步 对号入座

我们在上一篇文章当中，就给大家提到过，高血压是高尿酸血症的第一大共患疾病。而高尿酸血症不光可以促进高血压的发展，还会增加心血管疾病的总体风险。事实上，医学调查数据显示，平均每5个心血管疾病高危人群当中，就至少有1人存在高尿酸血症或痛风，并且，这一比例还在不断上升。因此，第一步，我们需要弄清楚的就是：什么是高尿酸血症，以及怎样的人群，算是心血管的高危人群。

首先，高尿酸血症，最常通过抽血化验，发现这一问题。根据2020版《高尿酸血症/痛风患者实践指南》当中的定义，高尿酸血症是指，在正常饮食的状态下，非同一时间，至少2次，空腹抽血化验，男性血尿酸水平超过420umol/L，而女性血尿酸水平超过360umol/L。

其次，什么情况，算是心血管高危人群呢？根据专家共识中的意见，同时存在以下这些危险因素，两项甚至两项以上的人，就应该被视为心血管高危人群。

第一，高血压；

第二，2型糖尿病；

第三，血脂异常，也就是我们常说的高血脂，包括胆固醇的水平异常以及甘油三酯水平异常；

第四，曾经发生过心血管事件，比如，脑中风、心肌梗死等；

第五，存在心血管靶器官损害的证据，比如，心脏彩超看到左心室肥厚的表现、颈动脉超声发现存在颈动脉斑块、脑部CT或磁共振发现存在腔隙性梗塞或脑缺血征象、心电图或其他检查提示存在心肌缺血、尿常规或肾功能检查提示尿蛋白升高或肾功能下降、以及视网膜问题等等。

一般来说，对于仅存在高尿酸血症，而不属于心血管高危的人群，降尿酸的目标值，设定在360umol/L以内即可，这一标准对男女性都适用。但是，如果您既是心血管高危人群，又同时存在高尿酸血症，那么，医学专家们认为，应该把降尿酸的目标值，给设定在300umol/L以内才行。

第二步 整理药箱

对于存在高血压、糖尿病或血脂异常等心血管危险因素的人群而言，往往需要长期使用一些治疗药物。然而，医学研究发现，有一部分药物，可能会影响体内尿酸的生成与排泄，从而加重血尿酸水平的升高。因此，这第二步，就是整理日常的用药，尽量避免使用一些会促进血尿酸水平升高的药物。对于实在无法替换的药物，需要找医生进行沟通，由专业人士帮助评估用药的获益和风险比。

专家共识当中，特别提到了以下这几种药物：

第一，常用于降血压的利尿剂，尤其是使用比较多的噻嗪类利尿剂“氢氯噻嗪”，是建议更换为其他降压药的；

第二，关于另一种常用降压药，血管紧张素II受体拮抗剂，也叫ARB类药物。主要推荐在ARB当中，选用氯沙坦这一种药物。因为，只有氯沙坦在降血压的同时，具有明确的降尿酸效果；

第三，很多心血管疾病患者，为了预防血栓形成，都在使用的抗血小板药物阿司匹林。对于确诊过心脑血管疾病的患者，比如，冠心病、脑卒中等，阿司匹林是预防发生严重心血管事件的关键药物之一，因此，不建议停止使用。但是，对于一些仅存在心血管危险因素，但尚未确诊心血管疾病的人群来说，不建议长期使用阿司匹林去预防心血管疾病；

第四，在降血脂药物当中，应该尽量避免用非诺贝特去替换他汀类降脂药物。临床上，贝特类药物多用于降低甘油三酯，而他汀类在降低低密度脂蛋白胆固醇以及甘油三酯的同时，还具有更显著的心血管保护作用。因此，不要听说非诺贝特可能具有降尿酸的效果，就轻易将他汀类药物给替换为非诺贝特。这样做，对与心血管的保护作用可能会减弱。

第三步 健康生活方式

事实上，健康生活方式的干预，不仅是降尿酸治疗的基础，也是各类心血管疾病及其危险因素控制的基础。长期，坚持贯彻健康的生活方式，常常可以获得“事半功倍”的效果。

专家共识，专门提到了以下这几点：

第一，严格控制高嘌呤食物的摄入，比如，动物内脏、红肉以及海鲜等；

第二，限制饮酒；

第三，限制含糖软饮的摄入；

第四，增加奶制品、富含维生素的新鲜蔬菜以及水果的摄入；

第五，控制体重与腰围，坚持长期运动锻炼。

第四步 降尿酸药物

临床上，常用于降尿酸的药物有两大类，一类以抑制尿酸的合成为主要作用机制，另一类以促进尿酸的排泄为主要机制。

抑制尿酸合成的药物，以别嘌醇和非布司他为代表，它们都属于黄嘌呤氧化酶*制剂抑**，是一线的降尿酸药物。而促进尿酸排泄的药物，以苯溴马隆为代表，也有不少患者正在使用。

专家共识建议，应该将黄嘌呤氧化酶*制剂抑**，作为心血管高危人群降尿酸治疗的首选药物，初始治疗，应该从小剂量开始。而其中，更推荐使用别嘌醇。这可能是考虑到，非布司他与心血管疾病之间的关联性，尚不明确。2019版《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》当中，就专门指出，对于存在心血管疾病或高危因素的患者而言，需要谨慎使用非布司他。

第五步 坚持治疗 定期监测

根据既往的临床经验来看，通过前面的四个步骤，可能只有约四成的高尿酸血症患者，可以将血尿酸水平给控制到目标值以内。因此，定期复查血尿酸水平，评估药物疗效，并监测可能的药物副作用，就显得非常重要了。

专家共识建议，如果血尿酸水平持续不能达标的患者，最高可将别嘌醇的使用剂量增加至900mg/天，若还不能控制好，可以考虑换用或者加用苯溴马隆。除了苯溴马隆，专家共识中还提到一种降尿酸药物，名为“雷西纳德”，对于血尿酸水平难以达标的患者，也可以考虑在别嘌醇的基础上，联合使用雷西纳德。

一旦，药物治疗将血尿酸水平控制达标以后，千万不要自己随便停药，而应该长期维持治疗，并且，每年至少复查血尿酸水平2次。

上面这五点，就是心血管高危人群的高尿酸血症管理原则。尽管，这是一项欧洲地区的专家共识，但其中大部分内容，也符合我们亚洲人群的治疗理念，值得参考与借鉴。