目前全世界主流的下肢静脉曲张的治疗方法包括大隐静脉主干抽剥术、硬化剂注射、腔内激光治疗、腔*射内**频治疗的、腔内胶合、MOCA、以及血流动力学治疗CHIVA（资料来自2019年第九版卢瑟福血管外科学）。除了CHIVA，其他手术方法的主要理念是破坏病变血管以达到治疗静脉曲张相关症状的目的。
“ 关于CHIVA ”
CHIVA是保留血管的血流动力学手术，是所有微创手术中对人体创伤最小的，痛苦也最小。CHIVA是法语Cure Conservatrice et Hemodynamique de l′Insufficience Veineuse en Ambulatoire的简称，该治疗理念由法国医生Claude Franceschi创立。通过术前对静脉血流动力详尽分析，通过手术纠正下肢静脉血流动力学来改善静脉瓣膜功能不全引起的病理变化。
“ CHIVA治疗目的 ”
CHIVA治疗一反过去的破坏性、废弃性手术原理。其手术目标是在详细的血流动力学评估后，纠正静脉异常跨壁压力，在保留静脉本身功能及回流通路的情况下，恢复静脉正常跨壁压、并维持其生理性引流功能，从而缓解静脉高压，达到临床体征和症状的缓解。
CHIVA的具体治疗策略包括：
A. 将静水压立柱节段化；
B. 中断异常血流分流通路；
C. 保留静脉回流点；
D. 处理无回流点或无法引流的N3和N4。
“ SHUNT概念 ”
下肢静脉曲张的个体化差异较大，其血流动力学病理基础分为不同静脉分流通路来区分。
静脉分流通路（Venous Shunt，简称Shunt）是指静脉血流的反常通路。一个Shunt一般携带有两种血流，引流（Drainage）血流以及分流（Shunt）血流。分流通路的重要性依赖于它的分流血流，分流的起始点以及终结点。起始点被称之为反流点（EP），终结点被称之为回流点（RP，通常是回流的穿静脉）。
目前已经发现的静脉分流通路已经有三个大类，可单独存在或者混合存在。（详见公众号【国际静脉病论坛】文章：亚洲首次发布静脉曲张CHIVA诊疗共识）
根据CHIVA学者、意大利血管外科医生罗伯特·戴尔弗瑞特（Roberto Delfrate）在2014年出版的专著《一种诊疗静脉曲张的新方法：血液动力学评估和治疗》中提到，常见的Shunt分为SHUNT0-6共7大型23个亚型，基本囊括了下肢静脉瓣膜功能不全的各种血流动力学类型。需要手术医生在术前通过超声详细评估与识别。
“ SHUNT 3解析 ”
01
SHUNT 3特点
在所有分型中，SHUNT3（或SHUNT III）是最常见的，有学者统计占据60%的下肢静脉曲张人群。
SHUNT3的特点是：
- N1-N2-N3-(N2)-N1反流
- N2上没有超声可探及的回流点存在
- 1个闭环式分流通路同时行经3个静脉网
“ SHUNT3治疗策略 ”
SHUNT3的治疗策略多样化，主要包括：
- CHIVA 1：仅阻断反流循环近端反流点，这种处理方式可能会因N2-N3反流的保留。一部分学者认为这种处理方式可能使得外观恢复欠佳。而弗兰西斯科教授（Claude Franceschi）和赞博尼教授（Zamboni）在2009年的专著《静脉血流动力学原理》中提到，在不区分Shunt 1 和Shunt 3的条件下，所有患者均行一期治疗，患者因静脉曲张而导致的症状的满意度高达97%。结论：一期治疗是可行的，并且患者的满意度整体较高。
- CHIVA 2：分期手术。一期先阻断N2-N3次级反流点，保留N1-N2主反流点。术后观察超声随访，30-50%N2反流也随之改善，50-70%可能在数月后出现N2上的回流点，或者新的Shunt3, 此时再进行二期手术治疗。
- CHIVA 1+2：同时处理N1-N2和N2-N3反流点。早期的学者认为此处理方法可能会形成一个非引流的系统，但是随着近年来世界各国越来越多医生开展CHIVA，对此方案的结果开始有了新的认知。德国医生埃里卡·门多萨(Erika Mendoza)在2018年的专著《慢性静脉疾病的隐静脉保留治疗策略》中报道，对患者实施CHIVA1+2治疗后，实际上仅观察到38%的出现静脉炎症状。有学者认为可能是因为N2上的回流点可能先前就存在但不易识别，术后会逐渐开放并建立有效回流。
- 去瓣膜技术：为了避免在Shunt 3类型中，CHIVA 2 一期治疗后隐静脉近端血栓形成，弗兰西斯科教授在1994年CHIVA会议上提出了节段性“去瓣膜化”技术，该技术于近年在法国和意大利得到了进一步的临床实践和发展。其目的是为隐静脉主干创造一个引流途径。但是目前对于“去瓣膜化”技术的数据及研究结果仍然较少。
“ SHUN3个体化治疗 ”
以下情况主张选择CHIVA1：
- 当大隐静脉存在变异时，在隐筋膜内大隐静脉出现一个闭合型分流通路，并从中分出N3属支。
- 在C4-C6的患者中以改善静脉功能不全，防止色沉、溃疡的进一步加重为主要目的时，行CHIVA1 后，反流量会显著减少，患者因静脉功能不全而产生的症状会明显改善，如色沉减轻、溃疡愈合，但外观改善效果稍差。
- 对外观无要求，仅仅想改善症状的C4-C6期老年患者可选择CHIVA 1 。
以下情况建议行CHIVA 2：
- 血流动力学评估明确为Shunt3,但隐静脉直径<6mm。
以下情况则不适合行CHIVA 2
- 血流动力学评估明确为Shunt3,但隐静脉直径>9mm。因为术后若出现隐静脉血栓形成，由于N1-N2反流点保留、SFJ开放，患者发生深静脉血栓的风险。
- 隐静脉在N3或N4远端萎缩或退化的情况。
- 如果预计CHIVA 2 一期治疗后无法控制临床症状（如：色沉、溃疡）或无法有效纠正血流动力学，也不应使用CHIVA 2。
患者符合以下条件时则考虑行CHIVA 1+2
- 隐静脉Shunt 3类型中伴有N3或N4远端隐静脉的萎缩或当N3或N4出现在大腿近端或中段时，行CHIVA1+2可获得良好的效果。
- Shunt 3类型中若仅处理N2-N3反流点，术后有GSV血栓风险（如口径过大或者有静脉瘤样扩张）时，倾向于一期行CHIVA 1+2。
- 在所有的Shunt 3 类型中，若考虑行CHIVA 2一期治疗时患者的临床表现及血流动力学结果不能得到控制，也可一期行CHIVA 1+2。
- 预计行CHIVA 1外观效果不达患者预期的，可考虑行CHIVA1+2。
去瓣膜
- 适合N1-N2-N3-N2-（N3）-N1亚型，
- N1-N2-N3-N1亚型中，N2-N3回流点距离远端N2穿静脉只有1-2个瓣膜的距离。
“ 总结”
Shunt 3类型治疗策略多样化、个体化，需要综合考虑患者的具体病情、风险及诉求，从中选择合适的治疗方法。
参考文献
CHIVA合辑：
意大利血管外科Roberto教授评述下肢静脉曲张的治疗
CHIVA治疗隐静脉功能不全的结果和特点
CHIVA的循证医学证据
如何从血流动力学角度解读下肢静脉疾病
重新认识Giacomini静脉的临床价值
盆腔静脉反流导致下肢静脉，你忽视了吗？
亚洲首次发布下肢静脉曲张CHIVA诊疗共识
作者：邱畅 |原文公众号【国际静脉病论坛】