一名65岁白人男性因肝功能结果异常而复查。

该患者既往罹患高血压病，服用氢氯噻嗪，血压控制良好。

• 患者不吸烟，每周喝两到三杯酒精饮料，否认使用消遣性*品毒**。
• 查体：患者的BMI为33，生命体征正常，未见急慢性肝病征象。
• 空腹实验室检查结果如下：

此时，为进一步明确病因，以下哪项检查更适合该患者？

A、 抗线粒体抗体

B、 血清铜蓝蛋白

C、 抗核抗体

D、 血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度

E、 肝活检

问题的答案其实就隐藏在题干和摘要中。你有答案了吗？

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答案揭晓

D、血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度

日常的肝脏功能检查主要关注 谷丙转氨酶 （GPT）和 谷草转氨酶 （GOT）指数。

● 谷丙转氨酶指数正常值：0-40IU/L● 谷草转氨酶指数正常值：0-37u/L

转氨酶指数的升高，提示肝脏细胞受到损伤，可能发生炎症、中毒甚至坏死了。但是这个指数也会因为服用药物、熬夜酗酒等情况出现异常。

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患者是一名无症状的65岁白人男性，血脂和空腹血糖轻度升高，但没有慢性肝炎感染，也没有酗酒史， 血清转氨酶轻度升高 ，碱性磷酸酶水平正常，（这些表现）更有可能与非酒精性脂肪性肝病相关。

知识拓展：诊断非酒精性脂肪肝，需要排除一些疾病

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤。

其疾病谱从单纯性肝脂肪变性到脂肪性肝纤维化，而后进展为肝硬化。肥胖、高血压、2型糖尿病或糖尿病前期、高脂血症等均与NAFLD相关。

作为全球常见的慢性肝病，普通成人NAFLD患病率介于6.3%-45%。而近年来，随着生活水平的提高，患病率也在上升。

来自上海、北京等地区的流行病学调查显示，普通成人B超诊断的NAFLD患病率10年期间从15%增加到31%以上。

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NAFLD的诊断需要排除其他诊断；必须排除大量饮酒和病毒性肝炎感染。同时根据特定患者患病的概率，选择相应的辅助检查以排除其他原因引起的转氨酶升高。

血色素沉着病在老年白人男性中极为常见，因此该患者检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度很有必要。通过实验室检查将其他疾病排除之后，便可以行右上腹超声检查，以了解患者有无NAFLD征象，如肝实质回声增强。

鉴别诊断：

1、由于65岁的人出现Wilson病肝脏受累的可能性很小，故检测血清铜蓝蛋白没有意义。

2、自身免疫性肝炎（其特征包括抗核抗体和抗平滑肌抗体阳性）常见于中年女性；其在65岁白人男性中的发病率低于血色素沉着病。

3、原发性胆汁性胆管炎（之前称为原发性胆汁性肝硬化）是一种胆汁淤积症，可引起碱性磷酸酶升高；患者可出现抗线粒体抗体阳性。

4、转氨酶轻度升高的无症状患者无需肝活检。

肝活检较为昂贵，而且有一定风险，其在NAFLD诊断中的价值以及时机仍有争议。此外，除减轻体重外，尚无有效治疗方案。当诊断不明确或有晚期纤维化或肝硬化的临床证据时，通常考虑肝活检。

对于该例患者，在考虑进一步检查时，应首先评估其他引起转氨酶升高的常见原因，而非肝活检。

参考文献：

1. Diehl AM and Day C.Cause, pathogenesis, and treatment of nonalcoholic steatohepatitis. N Engl JMed 2017 Nov 23; 377:2063.

2. Moseley RH et al.Clinical problem-solving. An intricate interplay. N Engl J Med 2012 Oct 5;367:1342.

3. Pratt DS and KaplanMM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. NEngl J Med 2000 Apr 27; 342:1266.

4. Chalasani N et al. The diagnosis andmanagement of nonalcoholic fatty liver disease: practice guidance from theAmerican Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2018 Jan;67:328

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