兰青教授 苏州大学附属第二医院

现代技术的发展使动脉瘤的治疗方式也在与时俱进地不断变化。曾经作为动脉瘤手术的标准术式——显微夹闭术，目前已在很大程度上被微创的血管内介入治疗所替代。手术的微创是患者的要求，也是外科医生不断追求的目标。动脉瘤的锁孔手术一方面是动脉瘤显微夹闭手术的微创化改进；另一方面也是血管内介入治疗在某种情况下并未能完全替代显微夹闭术，锁孔手术仍有其优势所在，这就是其在当今存在的价值。

对 大动脉瘤或巨大动脉瘤 而言，介入治疗的弹簧圈填塞动脉瘤腔，治疗的费用巨大；后期在血液冲击的水锤效应下，弹簧圈受压使动脉瘤复发的可能也较大，甚至可穿破动脉瘤导致再次出血。锁孔手术在微创的同时，可以直接永久性地夹闭动脉瘤，同时消除动脉瘤的颅内占位压迫。对于窄颈的动脉瘤，甚至可能一枚动脉瘤夹就能完全夹闭动脉瘤腔。

对于 宽颈的动脉瘤 ，介入治疗常规采用血管内支架的辅助，以防止动脉瘤腔内填塞的弹簧圈滑入载瘤血管内导致梗塞，术后还需较长期的抗凝治疗，给患者造成不便。锁孔手术下，如采取与动脉瘤宽颈平行的角度进行夹闭，也可能实现一枚动脉瘤夹就能完全夹闭；在角度不完全适合时，也可采用串联或并联的排列组合方式以多个动脉瘤夹进行夹闭。我们在锁孔入路下，最多采用7个动脉瘤夹夹闭了巨大的宽颈动脉瘤。

对于 微小动脉瘤 ，介入治疗往往难以将弹簧圈完全置入；而锁孔手术时，采用微型动脉瘤夹通常可以成功夹闭，也可采用跨血管动脉瘤夹将动脉瘤腔直接一并夹闭。

对于 颅内多发动脉瘤 ，血管内介入治疗可以不受部位限制，一次手术栓塞多处动脉瘤。在同一锁孔手术入路下，也可以按需显露并夹闭同侧的后交通动脉动脉瘤、脉络膜前动脉动脉瘤、床突旁动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤（M1～M3段）、前交通动脉动脉瘤，部分简单的对侧大脑前动脉A1段动脉瘤、向内侧指向的床突旁动脉瘤、向后方指向的后交通动脉动脉瘤及脉络膜前动脉动脉瘤、大脑中动脉M1～M2段动脉瘤，部分基底动脉顶端的动脉瘤。必要时，也可考虑多个锁孔入路联合同期或分期进行动脉瘤夹闭治疗。

对 一些手术夹闭及介入治疗都存在困难的复杂动脉瘤 ，夹闭及介入复合技术的应用将带给患者更好的治疗效果，可避免单一技术的不便之处。复合技术的应用可能是当今神经外科治疗复杂动脉瘤的最佳选择。

对 存在较多颅内血肿、颅高压的患者 ，清除血肿、降低颅内压是夹闭动脉瘤的同时必须进行的手术。对不需要去骨瓣减压的患者，锁孔手术可以同时夹闭动脉瘤去除出血来源，并清除脑内血肿或蛛网膜下腔的积血，对减少脑血管痉挛的发生也较为有利。

小结

锁孔手术夹闭动脉瘤较血管内介入治疗最大的不便在于对深在部位需在血管、神经的狭小间隙中进行手术操作：有时需磨除颅底的前床突、后床突显露动脉瘤及载瘤动脉；有时需牵拉颅神经及血管进行其后方的显露及操作，有可能造成相应的损伤。熟练的显微手术技能及精细的手术器械是锁孔手术的基本保障，神经内镜的辅助也能有效提高手术夹闭的效果，并减少对神经、血管的牵拉损伤。在外科手术机器人不断发展的时代，神经外科手术机器人也将成为锁孔手术治疗颅内动脉瘤的一个发展方向。

编辑 | 澹台依然

审校 | 董晓慧