医疗险报销的坑，犹如抽盲盒，即使条款看得再仔细，有些情况不经历是真想不到。
这不，最近我们遇到一起尊享e生的理赔，就遇到了新坑。
说它坑吧，倒也不是保险公司特意埋的，而是医院带来的麻烦。
今天分享这个案例，就是想提醒大家在就医时要注意，尽可能的避免掉坑，否则明明可以赔到的钱却赔不到。
一、平地起坑？
这个案例是玩保录的一位老朋友小C家经历的。
小C父亲因为结节就医，本以为是个小手术，结果术后病理恶性，目前治疗已告一段落。
好在小C之前给父亲买了尊享e生百万医疗险，这次派上了用场。
第一次住院，虽然医院认为有恶性的可能，但无奈该三甲医院没有petct设备，所以让他们出院去了另一家医院做检查。
这次住院没有进行手术，医疗费总共1万多一点，其中医保报销6800多元，加上在另一家医院做Petct的检测费7000，自己支付1万多。
治疗还未结束，从未申请过保险理赔的小C，先抱着试试看的心态向众安提交了理赔：
众安的核赔很快，按一般医疗赔付，扣除1万免赔后，赔付剩下的800多元。
（这里先提醒大家注意下，众安把自费的7000元列为“未使用医保卡”，赔付60%，不过这笔费用刚好扣了免赔额）
10多天后，小C父亲到之前做Petct的医院做结节切除手术，术后病理恶性，这一次医疗费约9.3万，其中医保报销约1.2万，惠民保报销约1.9万，个人支付6.2万。
这一次的理赔按重大疾病赔付，0免赔，众安合计赔5万多元：
其中，有一笔19800元的自费费用，同样被标注为“未使用医保卡”而只赔付60%，另一笔3880元的自费则是免责不赔付。
两次住院，医疗费总共11万多一点，小C个人支付7.3万，尊享e生实际赔付5.1万。
小C对众安的效率很满意，就是觉得赔付金额与期待不太相符，心有疑惑：
- 为什么一份自费检查费会免责？
- 为什么自费检查费只赔60%？
- 为什么惠民保报销的金额也当做医保一样直接扣除了？
……
于是小C来找玩保哥解惑。
二、问题在哪？
按照小C给的资料，玩保哥诊断众安的核赔，有合理的扣费，也有有疑问的地方。
合理的扣费是：
1. 3880元的自费检查费用（三维成像），因为第二家医院做不了，所以在第三方检测机构做的，发票也是第三方机构开具的，不属于指定医院范围发生的费用，按条款确实是免责的、不会赔付；
2. 惠民保报销的金额，从医疗费补偿原则来说，众安在赔付前扣除也没有问题。
有疑问的地方是：自费发票只报60%！
这笔19800元的自费费用，理赔结案书上显示“ 未使用医保卡 ”(见上面核赔截图），只赔60%。
大家都知道，百万医疗险一般分为有社保费率和无社保费率，有社保费率比无社保的便宜近一半。
如果按照有社保的费率投保，责任内的医疗费费用：
- 使用医保卡结算的，剩下的都能100%赔付；
- 没有使用医保卡结算的，剩下的费用只报销60%。
尊享e生的条款是这样写的：
小C的父亲有职工医保，是按有医保的费率投保，这种情况下，如果没有用医保卡就医只赔60%，自然是没错。
但按小C说，所有的就医都使用医保卡，只是因为这份发票是门诊自费检查，所以医保统筹支付显示为0：
看到这里，你们可能和我有一样的疑问：难道众安的核赔标准是只要发票上医保统筹支付为0，就按未使用医保卡来操作？
但按上面的条款描述，不该如此理解啊。
为此我咨询了我的众安专属客服，没想到他的回答竟然是肯定的。
我晕~
如果众安核赔真的是按发票上医保统筹支付是否为0来判断有无使用医保卡结算，那也太扯了，这是神坑无疑。
就在我准备撸起袖子和众安battle时，我才注意到一个细节：这张发票上的“医保类型“和“社保账号“都是空的：
额~难不成，这才是这张发票被按60%赔付的原因？
但似乎也说不通。
我上面有提到过，在第一次理赔中，那笔7000元的自费费用，核赔单上也同样显示“未使用医保卡”（见上面截图），只按60%赔付，但发票上是有社保账号的。
所以，众安判断“未使用医保卡”的依据，到底是怎样的？
小C问她的众安专属客服，如果19800元的自费发票上加入社保账号，是不是就能按经过医保结算的100%赔付？
客服的说法则是，必须有医保结算清单才算经过医保结算：
这个说法就更扯了，显然专属客服的专业度差了火候。
因为一般只有住院才有医保结算单，门诊是没有的结算单的。
但和专属客服说来说去，她只是按制式话术循环回答，然后以“一切以核赔为准”终结……
专属客服说不通，没办法，我只好电话他们的热线客服反馈，要求提供更专业的沟通。
众安专员给我回电，在我同时反驳了“医保统筹为0”、需要医保结算清单这两个都站不住脚的理由后，众安专员最后才表示，发票上没有“医保类型“和“社保账号“，没有任何证据显示这笔费用经过医保结算，那就只能按未使用医保卡赔付。
在我的追问下，众安专员说只要我能在发票上加上“医保类型“和“社保账号“，就可以再去和他反馈。
小C马上联系医院要求更改发票，因为就医时她是使用了医保卡挂号的，发票上没有社保账号，那就是医院的错啊，医院得负责吧。
谁知，结果让我们目瞪口呆！
医院说这个自费检查不是在医院做的，而是委托第三方检测，他们只是开发票而已，这个费用过不了医保，发票上就不能输入社保账号！
我一口老血凝在胸口！
—— 争过了保险公司，却倒在医院门前。
发票改不了，和保险公司争无可争，而这一张发票就让小C少报销了8000元。
此外，关于第一次扣除的1万免赔额，因为是同一疾病的两次就诊，最终确诊重大疾病，有么有可能补回免赔额？
这个问题我也争取了下，众安专员的回复是：条款明确0免赔是指 确诊重疾后 的医疗费，即使是合在一起报销，确诊前的医疗费也会分开要扣除1万免赔。
那么，假设小C一开始就去第二家医院就医，只发生一次住院经历，那这1万的免赔也就不用扣了。
总之，这次小C出现的理赔问题， 医院才是这一环节的最*b大**ug 。
我们普通人在医院这个收费巨人面前，就是弱鸡中的弱鸡。
细算下，扣掉的1万免赔、只赔60%后少赔的8000元，加上在第三方机构做的三维成像3880元（如果该医院可以做的话那是可以报销的啊），小C少赔了2万多。
这笔钱，放在我们普通工薪家庭身上，真不算少。
三、理赔启示
好在小C心态还不错。
她对众安APP的便利和理赔效率很满意，而且将来能正常续保，也让她不那么担心将来可以预见的医疗费。
小C是个热心人，自己踩过的坑，乐意分享出来给大家一点参考。
总之，以有社保费率投保百万医疗险，想要理赔顺利，我们在就医时一定要注意：
1. 对于不太确定的病情，尽量到医疗资源较好的医院看病（当然，得是符合保险规定的二级及以上的公立医院），避免出现像小C这样的情况，导致多扣免赔、少赔自费医疗费。
小C去的两家医院都是三甲医院，它们却连基因检测、三维成像都做不了，而不得不找第三方检测机构，导致保险公司不赔或少赔。
到底是这些三甲医院没实力，还是第三方检测机构的存在，本身就是医院利益链上的黑洞？
就像我之前提到的过，一些医院里面会有两个药房，医生在医院电脑系统里开的是医院药房的药，手写一份药单，则是开在医院里的私人药房的高价药。
面对医院收费的弯弯绕绕，保险公司避免自己吃亏的做法就是用条款收严理赔的口子，最终被坑的永远是患者。
2. 就医不仅要使用医保卡，而且要留意医院发票上的医保类型和医保账号不要空白，避免保险公司按"未使用医保卡就医”只赔60%。
总之呢，就医细节对保险理赔的影响很大。
虽然这次理赔不那么完美，但有了保险的分担，确实给小C减轻了很大一部分经济压力，这就是在生活风险面前，保险能提供的未雨绸缪的温暖吧。
其实小C这个案件还涉及到一个问题，即如果百万医疗险扣除免赔额，那惠民保报销的金额不是能抵扣掉这部分免赔额吗？
理是这个理。
但可惜，她的惠民保是在第二次住院才报销的，而该次理赔刚好又是0免赔，所以也起不了作用。
关注玩保录，不被保险玩！