美国心脏协会和美国卒中协会的现行指南（译者注：2018年指南）强烈建议，对于发病时间不明确或不确定的急性缺血性卒中（AIS）患者，或AIS发病时间超过4.5 h的患者，不要使用阿替普酶静脉溶栓（IVT）（Ⅲ级，证据水平B）。
然而，证据充分的文献表明，使用经过验证的先进神经影像学技术可以指导选择合适的AIS患者，无论症状出现的时间长和短这些患者预计将从再灌注治疗中获得最大益处。
2020年3月来自希腊的Georgios Tsivgoulis等在Neurology上公布了一项meta分析的结果，评价采用先进影像学技术筛选发病时间不详或发病超过4.5 h时间窗的患者给予静脉溶栓的疗效。
研究者进行了一项随机效应meta风险，评价静脉溶栓（IVT）（阿替普酶，0.9 mg/kg）与预后之间的关系（未调整和调整混淆因素），评价预后的方法包括：3个月良好功能预后（FFO；mRS 0~1），3个月功能独立（，FI；mRS 0~2），3个月死亡率，3个月功能改善（mRS次序分析），sICH和完全再通（CR）。
研究共纳入了4项随机临床试验（859例），包括ECASS IV、EXTEND（最后看起来正常到tPA推注的平均时间7.2 h[IQR，6.2~8.1]）、Michel [9.4 h（IQR，6.5~13.4）]和WAKE-UP[10.3h（IQR，8.1~12）]，各项研究的特征见下表：
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在未调整分析中，IVT与较高的3个月FFO（OR 1.48, 95% CI 1.12~1.96）、FI（OR 1.42, 95% CI 1.07~1.90）、sICH（OR 5.28, 95% CI 1.35~20.68）和 CR（OR 3.29, 95% CI1.90~5.69）的可能性有关，3个月全因死亡风险的比例没有显著性差异（OR 1.75, 95% CI0.93~3.29）。
在调整分析中，IVT也与较高的3个月FFO（ORadj 1.62，95% CI 1.20~2.20）、功能改善（ORadj 1.42，95% CI 1.11~1.81）和 sICH（ORadj 6.22，95% CI 1.37~28.26）的可能性有关。IVT和3个月 FI（ORadj 1.61，95% CI 0.94~2.75）和全因死亡（ORadj 1.75，95% CI 0.93~3.29）无关。在任何分析中都没有明显的异质性证据。
最终作者认为，对于未知发病时间或症状发作>4.5 h的AIS患者，采用先进的神经影像学技术筛选IVT的患者，尽管sICH风险增加，但在3个月时完全再通和功能改善的可能性更高。
同时，作者认为该系统综述和meta分析首次证实发病5~11 h患者静脉溶栓获益的强有力证据，证明存在缺血性核心-半暗带不匹配或FLAIR-DWI不匹配基线神经影像学表现者能够从静脉溶栓治疗中获益。
文献出处：
Neurology. 2020 Mar 24;94(12):e1241-e1248. doi: 10.1212/WNL.0000000000008904. Epub 2019 Dec 31.
Thrombolysis for acute ischemic stroke in the unwitnessed or extended therapeutic time window.
来源 | 脑血管病及重症文献导读
编辑 | 丁慧鑫
审校 | 董晓慧
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