病例简介

31岁女性，因心慌、手抖1个月就诊于当地医院，检查甲状腺功能显示TSH 0.003 mU/L↓, FT3 10.2 pmol/L↑, FT4 31.7 pmol/L↑，甲状腺超声发现甲状腺弥漫性回声不均匀。当地医院诊断“甲亢”，予甲巯咪唑10 mg日二次口服治疗。用药后1个月复查甲功，结果显示TSH 32.3 mU/L↑, FT3 2.1 pmol/L↓, FT4 5.8 pmol/L↓，遂停药就诊于我院。

• 既往史： 健康；
• 家族史： 母亲甲亢 (+)；
• 体格检查： 甲状腺 I 度大，质地略韧，无触痛，未触及结节，细震颤(-)，血管鸣(-)，心率72 次/分；
• 补充询问患者孕产史： 5个月前自然分娩1健康男婴，产后2个月时因母乳量不足联合人工喂养；
• 补充实验室检查： TPOAb 779 mU/L，TRAb 0.2 IU/mL。

问题思考

这个患者的甲状腺功能为什么波动这么大？她的诊断应该是什么？

病例解析

患者为育龄女性，是甲状腺疾病的高发人群。根据在当地医院就诊时的临床表现和实验室检测，确实支持甲状腺毒症的存在。但是，这个看似简单的病例有一个被忽视了的特殊之处，即患者是一个产后一年内的女性。这个特殊时期出现的甲状腺毒症，90%以上是由产后甲状腺炎（PPT）引起。

所谓产后甲状腺炎，是指女性分娩前甲状腺功能正常、在产后第一年内发生的甲状腺功能异常。 根据我国610例育龄女性中的调查，产后甲状腺炎的发病率为11.9% ，可见其常见性。

产后甲状腺炎的典型临床表现为： 产后（多为2-6个月）先发生一过性甲状腺毒症，接着出现一过性甲状腺功能减退（多出现于产后3-12个月），之后甲状腺功能逐渐恢复正常 。但是，并非所有产后PPT病例均出现如此典型的甲状腺功能变化，超过半数的病例可以表现为仅有甲状腺毒症或仅有甲减的单相改变。约有20%的PPT患者由于被破坏的甲状腺细胞不能修复如前，因此甲状腺功能减退在产后1-2年后仍不能恢复，成为永久性甲减。

需要注意的是： 产后甲状腺炎带来的甲状腺毒症源自炎症破坏甲状腺细胞、甲状腺激素“漏出”到血中，因此能够自发缓解 。这种甲状腺毒症不是真正的“甲亢”，因为甲亢（最常见病因为格雷夫斯病，TRAb是其致病性抗体）致甲状腺激素增多的原因是甲状腺细胞合成激素的的能力大大增强，如果没有给予抗甲状腺治疗（包括药物、碘-131和手术），往往不会自行缓解。

由于产后甲状腺炎的甲状腺毒症不是真正的“甲亢”，而是一过性、自限性改变，而且在产后甲状腺炎的病程中，甲状腺毒症阶段后往往跟随一段甲减期，因此， 在甲状腺毒症期不宜给予抗甲状腺药物，否则可能加速甲减的出现或加重甲减 。如果一旦应用了抗甲状腺药物，也不必过于担心，因为抗甲状腺药物对甲状腺激素合成的抑制作用在停药后会解除。关键在于要尽早发现诊疗过程中遗漏的信息、及时作出修订诊断并调整治疗方案。

TPOAb阳性的育龄女性是发生产后甲状腺炎的高危人群。综合分析多项研究的结果显示，妊娠早期TPOAb阳性者，33%-50%会发生产后甲状腺炎；随着抗体滴度升高，产后甲状腺炎的患病风险也随之上升；这些妊娠女性产后甲状腺炎的发生率较TPOAb阴性者高30余倍。 因此对TPOAb阳性者，产后1年内宜定期检测甲状腺功能，出现异常时要考虑到产后甲状腺炎的可能 。

对产后甲状腺炎的治疗和随访方案如下：

01 甲状腺毒症期： 呈现自限性经过，一般不需要应用抗甲状腺药物的治疗；症状严重者可以给予β-受体阻断剂治疗，尽量使用最小剂量、尽量缩短疗程；发生甲状腺毒症后每1-2个月复查甲功以及时发现甲减。

02 甲减期： 可以根据甲减程度、甲减持续时间、有无症状、是否哺乳和再次妊娠的意愿等，决策是否给予左甲状腺素（L-T4）治疗；每4-8周复查甲功直至甲功正常；接受L-T4治疗者甲功恢复正常一段时间后可试行减少用量，观察甲功变化，每次调整L-T4剂量4-8周后复查甲功。

03 一旦发生永久性甲减，应当给予甲状腺激素长期替代治疗。

回归病例

结合患者孕产史、临床表现、辅助检查结果，修订患者诊断为 产后甲状腺炎 。

现患者产后5个月，考虑患者目前甲状腺功能减退的原因可能包括：①产后甲状腺炎的甲减期；②甲巯咪唑对甲状腺激素合成的抑制作用。鉴于患者无明显症状，且未哺乳、无再次妊娠意愿，故暂未给予L-T4治疗，而是采取了随访观察的处理策略。

产后6个月，患者来诊复查，无不适症状。甲状腺功能显示：TSH 6.7 mIU/L（0.35-4.94 mIU/L），FT3 4.18 pmol/L（2.63-5.7 pmol/L），FT4 10.92 pmol/L（9.01- 19.05 pmol/L）。未予特殊处置，指导其1至2个月复查。

产后8个月，患者再次复查甲状腺功能：TSH 3.44 mIU/L，FT3 4.37 pmol/L，FT4 12.62 pmol/L，指导其产后1年时复诊。

产后1年，患者无不适症状，体重稳定，二便正常。查体：甲状腺I度大，质地韧。TSH 2.91 mIU/L，FT3 4.48 pmol/L，FT4 15.62 pmol/L。TPOAb >1000 IU/mL，TgAb 218.77 IU/mL。甲状腺超声提示：“甲状腺回声不均匀”。诊断：自身免疫甲状腺病（甲状腺功能正常期），指导其定期（每年）复查甲状腺功能。

总 结

综上，产后甲状腺炎有发病人群和发病时间的特殊性。因此，对于育龄妇女发现甲状腺毒症时，接诊医生一定要仔细询问患者的生育史，对发生在产后1年内（尤其是半年内）的甲状腺毒症，需要考虑产后甲状腺炎的可能，慎重选择治疗方案并注重随访。

文/傅晓莹 关海霞 广东省人民医院

责编/Jane

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