一、病历摘要

患者方某，男，68岁。因2010年无明显诱因出现排尿困难，排尿开始时间延长、尿线变细，尿频，7～8次/天，夜尿增多，呈进行性加重，就诊医院，查PSA 46.2ng/mlml。为进一步诊治，就诊我院，行盆腔MR检查示示前腺列体积增大，大小约为4.3cm×cm×4.0cmcm×4.5cm，形态不规则，上缘包膜不完整，与膀胱底壁边界不清楚，考虑前列腺癌累及膀胱壁。行前列腺穿刺活检示示右外腺：前列腺腺泡细胞癌，Gleason积分4+5=9；左外腺：前列腺腺泡细胞癌，Gleason积分4+5=9；ECT示未见异常。

【既往史】既往无特殊病史

【临床诊断】前列腺癌（T4N1M0 Ⅳ期）

【治疗过程】

因担心放射治疗不良反应，未行放射治疗。2011年9月15日（图1）行膀胱镜检术，术中发现膀胱内占位。病理活检示（图38-2，图38-3）膀胱肿物活检标本：膀胱转移性前列腺腺泡细胞癌Gleason评分4+5=9分。

图1放疗前MRI

2011年9月23日行“经尿道膀胱肿瘤电切术+双侧*丸睾**切除术”，术后给予氟他胺250mg，3次/日，口服内分泌治疗，术后PSA最低为0.09ng/mlml。

图2 术后病理

2012年2年6查PSA 1.17ng/mlml。之后未复查。2013年5年6月我院查PSA 10.91ng/ml；2013年6月1日复测PSA 20.14ng/mlml。考虑病情进展，建议行放射治疗，患者担心放射治疗不良反应，再次拒绝进一步治疗。

2013年12月2日我院复查PSA 34.26ng/mlml，患者仍尿频，7～8次/天，夜尿增多，偶有血尿，量少，无尿痛，考虑前列腺癌去势抵抗，给予改用比卡鲁胺50mgQD口服内分泌治疗，将病情变化与放射治疗作用详细告知患者及家属，解除患者疑虑，终于同意放射治疗，予前列腺癌病灶一程姑息性放射治疗，照射靶区：包括整个前列腺及其包膜，肿瘤照射计量肿瘤照射计量为70Gy/32次f/6.4w周；盆腔淋巴结引流区照射剂量54.4Gy/32f次/6.4w周。复查盆腔MR示示病灶较前缩小。PSA 28.64ng/mlml；评价疗效为部分缓解。此后规律行内分泌治疗，监测复查PSA呈进行性升高。

2014年6月于医院复查前列腺MR示肿瘤大小24 mmmm×17mmmm×26mm，考虑肿瘤复发伴膀胱后壁受侵。ECT示（图3）L4-5椎体异常放射性浓聚。故停用比卡鲁胺，给予撤雄性治疗，PSA仍继续升高，2014 年9月复查，PSA 15.96ng/mlml、睾酮25.57ng/dl；考虑疗效不佳，故给予“唑来磷酸3.6mg/次，次/28天、红豆杉胶囊3粒，3次/日”治疗，2014年12复测PSA13.68ng/mlml。续前方案治疗，之后患者失访。

图3 骨扫描

二、病例点评

（1）对于晚期前列腺癌并非束手无策，“雄激素阻断治疗”是这类患者首选的临床治疗方案。绝大多数骨转移性前列腺癌通过雄激素阻断治疗可以取得惊人的理想疗效，患者的平均生存期可以延长到5～6年。患者没有及时进行规范化治疗是病情迅速进展的主要原因。

（2）根据指南，CRPC患者的治疗可以分7为类：①非转移性CRPC的治疗；②未经化疗无症状或症状轻微但身体状况良好的mCRPC的治疗；③未经化疗有症状但身体状况良好的mCRPC的治疗；④未经化疗有症状且身体状况差的mCRPC的治疗；⑤既往接受过多西他赛化疗但身体状况良好的mCRPC的治疗；⑥既往接受过多西他赛化疗且身体状况差的mCRPC的治疗；⑦CRPC骨转移的治疗。

该患者最开始属于第1类非转移性CRPC患者，抗雄激素撤退治疗也是一种选择，对于采用联合雄激素阻断治疗的患者，可推荐抗雄激素撤退治疗，一般停药4～6周后，约1/3的患者会出现抗雄激素撤除综合征，PSA下降＞50%，平均有效期为4～6个月。随着新型内分泌药物的出现，目前，撤雄治疗已不再常规推荐，以多西他赛等为代表的化疗可以显著延长患者中位生存期2～2.5月，新型抗雄激素药物阿比特龙、恩杂鲁胺可平均提高4.8月左右的生存期。

参考资料

摘自傅志超、程惠华主编《前列腺癌病例精解》，科学技术文献出版社，2022年5月。