孙总只有51岁，但高血压、糖尿病已有6年多，1月前反复心前区疼痛，胸闷气促，每次持续时间10多分钟，口服速效救心丸可暂时缓解。
一天晚上，孙总心前区疼痛加重，大汗淋漓，有濒死的感觉，家人急忙将其送入医院，医师诊断心肌梗死，立即给其进行血管介入手术，术中发现心脏冠脉左前降支明显狭窄，狭窄程度达到85%，这是心肌梗死的主要原因。
医师征得家属同意后在冠脉内置入了2枚血管支架，术后孙总胸痛、气促等明显缓解，但置入支架后必须服用抗凝抗血板的药物，防止血管支架内长血栓再次阻塞血管。
医师给孙总开了阿司匹林0.1g，每天一次，氯比格雷75mg，每天一次，还配有降血压和降血糖的药物。医师嘱咐这些药物至少要服3个月以上，再到医院复查和换药。
孙总带药出院不到半月，发现头昏、乏力，解大便呈黑色，他马上到医院复查，医师告诉他有消化道出血，而且出血量大，有重度贫血（血红蛋白54g/L），立即给他进行止血和输血，并暂停了阿司匹林和氯比格雷。
医师告诉孙总消化道出血的原因可能与服用阿司匹林和氯比格雷有关，因有这两种药物都有抗血小板聚集和粘附的作用，具有抗凝血功能的作用，可预防心脏置入支架后引起血栓形成再次阻塞血管，但其副作用就是消化道出血。
同时阿司匹林因为是环氧合酶-1的*制剂抑**，抑制胃肠粘膜前列腺素的合成，可损伤胃肠粘膜，引起胃肠粘膜充血、糜烂、甚至溃疡的形成，如果此时因阿司匹林和氯比格雷使凝血功能下降，则发生消化道出血的机率更高。
因此，孙总入院后医师就停用了这两种抗血小板药物，并给予抑制胃酸、保护胃粘膜的治疗，消化道出血明显减少。
但这时孙总开始担心，这停药是否马上会引起支架内血栓的形成，再次将心脏血管阻塞，所以他每天都咨询医师，哪天能再次用上抗血小板的药物。
其实，医师也是顾虑重重，支架需要抗凝治疗，而出血则需要促凝治疗，矛盾十分突出，但毕竟消化道出血的危险性更大，只能两权相害取出轻，先停用抗凝和抗血小板的药物。
但什么时候孙总能用上抗血小板的药物，医师说先需要行胃镜检查，找出出血的原因，评估再出血的风险，再进行决策，当然，他们也会密切监测停用抗血小板药物所带来的风险。
在孙总住院的第三天，出血停止了，胃镜检查发现其胃体和胃窦部有多发糜烂，浅表溃疡，显然与使用阿司匹林有关，医师在胃镜后的第2天，医师就给孙总再次应用了氯比格雷，说1周后再用阿司匹林。
胃溃疡
关于抗凝抗血小板药物引起消化道出血已成为国际上的公共健康问题，2018 年中国冠心病患者数量 1100 万，脑卒中 1300 万，这些患者均需接受抗血小板治疗。欧洲注册研究显示，随访 6212 例经皮冠脉介入术患者，所有的出血事件中，30天内消化道出血＜20%，而1年内消化道出血＞30%。
消化道出血又是加重心脑血管疾病的重要因素，其中出血期间停用抗凝抗血小板的药物是主要原因，有研究发现，如果因出血停用抗凝抗血小板药物1周以上，再发心梗或脑梗的机率增加一倍以上。
因此，合理中断及恢复抗凝抗血小板药物的治疗是减少再出血及血栓栓塞风险的保证。但具体什么时候恢复应用，先恢复哪种药物，不同文献的结果并不一致，一般认为最好在消化道出血停止后1－3天恢复使用氯比格雷，然后根据消化道损伤程度，在1周内恢复使用阿司匹林。
当然，我们还可以进行凝血功能检查，血栓弹力图检查，对疾病过程中凝血和纤溶功能进行监测，对临床治疗进行个体化指导，而不是照般专家的建议必须什么时候恢复应用抗凝抗血小板的药物。
为了预防消化道出血，现在很多安装血管支架的患者都在预防使用质子泵*制剂抑**（PPI）如泮托拉唑、雷帐奥美拉唑等。据报道，质子泵*制剂抑**可以有效预防心脑血管疾病患者应用抗血小板治疗时胃肠道不良反应的发生，被推荐用来降低抗凝药物引起的消化道出血。
但某些质子泵*制剂抑**会削弱抗凝药的药效，从而增加心脏病发作或其他凝血性不良反应 如中风发生的风 险，而且长期使用质子泵*制剂抑**可影响消化功能，引起肠道微生态失调等，因此，质子泵*制剂抑**是否需要与抗血小板药物长期联合应用尚有争论。
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