作者：赵昕 顾崇怀 韩雅玲(沈阳军区总医院)
近年来，随着以药物涂层支架（drug-eluting stent,DES）为主导的经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI） 治疗时代的到来。多支冠状动脉血管病变通过PCI达到完全血运重建（complete revascularization，CR） 是否使患者获益、其治疗策略又应该如何制定，一直是困扰临床医生并亟待解决的重要问题。本文将就冠状动脉多支病变患者完全血运重建策略相关问题进行文献综述。
（一）稳定性冠心病伴多支病变血运重建策略
稳定性冠心病伴多支病变的患者血运重建是否必要尚存在争议。早年BARI 研究结果显示与不完全血运重建相比，完全血运重建患者在远期死亡率上并未显示出优势。然而Hannan 等在回顾分析21945例行裸金属支架PCI治疗的多支病变患者资料后认为：与不完全血运重建患者相比，完全血运重建者的3年累积死亡率降低15％。同时，对该回顾性资料中1999-2000年间13016例患者的随访资料显示，完全血运重建患者8年的累积死亡率较不完全血运重建患者（19.2％ vs. 21.5％, HR=1.12, P=0.04）降低12％以上。此外，ARTS 研究则对1400 例行药物洗脱支架治疗的的多支病变患者进行的5年随访结果显示，完全血运重建与非完全血运重建患者的死亡率无差异（8.8％ vs. 6.2％, P= 0.057），主要不良心脑血管事件（major adverse cardiocascular and cerebrovascular events，MACCE）率（死亡、心肌梗死、卒中、再次血运重建等）亦无差异（26.3％ vs. 24.0％, P=0.35）[3]。
（二）非ST段抬高型ACS（NSTEMI-ACS）伴多支病变血运重建策略
NSTEMI-ACS合并多支病变的患者由于患者病情轻重不一，因此对这类患者进行的相关研究相对较少。Shishehbor等在一项前瞻性研究中入选了1240例置入裸金属支架的NSTEMI- ACS合并多支病变的患者。结果表明，不同治疗策略（完全/不完全血运重建）间2年期的死亡率及再梗死率未见明显差异，但完全血运重建可减少远期的再次血运重建事件发生率。一项纳入美国心血管注册登记系统（NCDR）中105866例NSTEMI-ACS患者的Meta分析结果显示，采用完全血运重建或不完全血运重建两种治疗策略的患者住院期间死亡率分别为1.3％和1.2％（OR=1.11, P=0.13），院内其他并发症如急性肾衰竭、出血、心源性休克等不良事件率两组间亦无差异。因此建议对于NSTEMI-ACS 伴多支病变的患者，完全血运重建是可以接受的一种选择，减少远期的再次血运重建事件率是其最主要的临床获益。
（三）ST段抬高型心肌梗死（ STEMI）伴多支病变血运重建策略
急性心肌梗死存在其特殊的病理生理改变，这一改变大多并不局限于某一冠状动脉，而是遍及几乎所有冠状动脉血管床，因此，STEMI合并多支病变的血运重建也历来是冠心病相关研究的热点。Corpus等发现对于具有多支血管病变的STEMI患者，同时对罪犯血管和非罪犯血管完成完全血运重建时，术后 MACE的发生率反而会增加[9]。同时也有其他研究显示，对STEMI患者罪犯血管进行治疗的同时解决非罪犯血管病变是安全可行的。DiMario等研究认为，接受完全血运重建的STEMI患者，术后MACE事件（包括再发心肌缺血、再发心肌梗死、急性心力衰竭和住院死亡率）的发生率显著降低同时可以缩短住院时间，但可能因PCI术中对比剂应用较多，会增加患者发生对比剂急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI）的几率[10~11]。
Hannan等利用纽约冠脉介入查询登记系统，分析了3521例直接PCI 治疗成功的、血流动力学稳定的、合并多支病变的STEMI患者。结果显示，院内死亡率单独罪犯血管血运重建组最低，而不完全血运重建组最高（0.9％ vs. 2.4％, P=0.04），1年死亡率择期完全血运重建组最低，单独罪犯血管血运重建组最高（1.3％ vs. 3.3％, P=0.04），该研究结论认为，STEMI患者首选择期完全血运重建的治疗策略，提示直接PCI 只处理罪犯血管，同时应行择期PCI 完成完全血运重建[12]。此外，最新公布的CvLPRIT研究共纳入296例计划行直接PCI的STEMI患者，随机分为仅处理梗死相关血管组（146例）和完全血运重建组（150例），结果显示，术后1年时接受完全血运重建的患者预后显著优于仅对梗死相关血管进行干预者，包括全因死亡、再发心肌梗死、心力衰竭（心衰）和缺血驱动的血运重建的MACE复合终点发生率显著降低55％（10.0％ vs. 21.2％, P=0.009）；其中全因死亡（6.9％ vs.2.7％, P=0.09）和再次血运重建（5.3％ vs.11.0％, P=0.07）有降低的趋势。安全性方面，前者的 卒中、严重出血和对比剂肾病风险并未升高[14]。
国内沈阳军区总医院韩雅玲院士的一项纳入93例STEMI伴多支冠状动脉病变的患者实施分次PCI完全血运重建的研究中显示。在完成STEMI罪犯血管直接PCI术后7至15d再次对非罪犯血管进行完全血运重建，能够降低心绞痛发生率，增加左室射血分数，但却不能减少死亡、再次心肌梗死、罪犯血管血运重建以及MACE事件的发生率。对上述患者进行择期PCI，能降低过多的对比剂对肾功能造成的损害，避免直接PCI时对非罪犯血管病变的不恰当估计导致的过度介入治疗，降低具有高危因素患者接受PCI治疗的风险]。
STEMI患者伴血流动力学不稳定是STEMI常见而严重的急症，对于这类患者，指南推荐应同时处理罪犯和存在病变的非罪犯血管。Mylotte 等回顾分析了266 例STEMI伴心源性休克或接受心肺复苏治疗的急诊PCI 患者的资料，结果显示，完全血运重建的患者6个月生存率要远远高于只处理罪犯血管的患者（ 43.9％ vs. 20.4％, P=0.0017） ，前者有效减少了远期心脏骤停及再发休克事件的风险。因此，对于伴有心源性休克的STEMI患者，完全血运重建应该作为首选PCI策略。
（四）慢性闭塞性病变（CTO）伴多支病变血运重建策略
CTO病变是冠脉介入领域最后、也是最难攻破的堡垒。随着治疗器械及操作技巧的进展，目前对于CTO病变的诊治已获得极大的提高, CTO病变随时间变化,其病变可以产生侧支循环,在一定的程度上维持心肌的供血。有研究表明，即使CTO病变存在丰富的侧支循环血供,但若侧支供血相关血管也存在病变，导致CTO病变远端仍无法达到有效血供,仅能够维持静息状态下的供血,活动或其他需要增加心肌氧耗时，侧支血供并不能得到充分满足闭塞远段心肌氧需,由此导致患者的活动耐量下降、出现胸痛、心功能受损等情况。由此可见对于合并CTO的多支血管病变的冠心病患者，CTO本身就是影响临床预后的重要因素。
Hoebers等通过观察5018例STEMI合并多支血管病变的患者的临床预后进行分析，显示其中伴 有CTO病变患者，其30d（HR=2.8, P < 0.01）及5年（HR=1.7, P < 0.01）死亡率显著增加。在心源性休克的多支血管病变患者中，合并CTO病变是30d死亡率的独立预测因素（HR=2.2, P < 0.01）。随后Bataille等在一项纳入2020例样本的研究中也证实了在多支血管病变的患者中，无论是（HR=3.58; 95％CI: 1.69-7.18）否（HR=2.76; 95％CI: 1.33-5.51）合并CTO病变均会增加女性患者1年死亡率，对于男性患者多支血管病变合并CTO病变则会增加1年死亡率（HR=2.19; 95％ CI: 1.20-3.97）。因此，无论是对于CTO病变的血管还是合并的其他存在严重狭窄的非CTO病变血管的开通，其血运重建临床意义重大。
但是，对于合并CTO病变的多支血管病变采取何种治疗方式，却一直存在争议。Hwang等新近发表的一系列相关研究显示：与PCI相比，口服药物对于SYNTAX评分<12分的单支血管CTO病变患者能更好的改善临床预后。Kim等在一项纳入393例冠脉多支CTO病变样本的研究中比较了口服药物、PCI与CABG三者的疗效。结果显示，与PCI组（HR=0.43, 95％CI: 0.21-0.85, P=0.01）及口服药物组（HR=0.10, 95％CI: 0.04-0.27, P<0.01）相比CABG组MACCE发生率显著降低，且CABG同时能降低再次血运重建发生比例。此外CABG组与PCI组相比能降低心源性死亡的比例（HR=0.24, 95％CI: 0.081-0.75, P=0.01）[30]。然而，BARI研究却得出了不尽相同的结论，该研究分析5年随访结果发现对于CTO合并多支病变的患者，两种血运重建术（PCI及CABG）在联合终点事件发生率上无明显差异，但不完全血运重建组再次CABG率较高。对该研究中CTO伴多支血管病变者行亚组分析，发现通过PCI或CABG开通完全闭塞病变血管达到完全血运重建者死亡和心肌梗死发生率均显著降低，都能获得的较好的远期获益。
尽管存在诸多争议，但是PCI在CTO以及CTO伴多支血管病变治疗中的重要性却在众多研究中得到证实。Mahmud等在一项针对13443例CTO病变行PCI治疗患者的回顾性分析中显示：这类患者生存结局改善与CTO病变的成功开通密切相关（HR=0.72; 95％CI: 0.62-0.83）。完全血运重建与不完全血运重建（HR=0.70; 95％CI: 0.56-0.87）或血运重建失败（HR=0.61; 95％CI: 0.50-0.74）相比可显著改善患者生存率。作者同时认为，已有越来越多的证据支持针对多支冠脉病变进行完全血运重建可以使患者得到临床获益。这项研究提示，对于存在多支病变和或CTO病变的患者应首先尝试CTO血运重建。如果成功，应继续完成经皮血运重建，如果介入治疗失败，可以尝试CABG。
当然，不同情况的CTO伴多支血管病变患者其血运重建术后也不尽相同。Nagashima等研究表明，SYNTAX评分大于22分是行PCI治疗CTO伴多支病变术后MACE事件的独立危险预测因素。既往在与CABG相关的CTO合并多支病变的患者中，相关结论得到证实，在一项纳入5264个样本的Meta分析结果显示，伴高SYNTAX评分的CTO以及合并多支血管病变患者其CABG术后远期MACCE与SYNTAX密切相关。
（五）多支血管病变血运重建的争议
虽然越来越多的研究肯定了对多支病变实施完全血运重建后患者的临床获益。JACC新近发表的一项纳入89883例多支病变患者的Meta分析表明，完全血运重建患者远期死亡(RR=0.71, 95％CI: 0.65-0.77; P < 0.001)、再发心梗（RR=0.78, 95％CI: 0.68 -0.90; P = 0.001）以及再次血运重建（RR=0.74, 95％CI: 0.65-0.83; P < 0.001）比例均显著低于不完全血运重建患者[36]。
另一项最新的Meta分析中纳入了83695例多支病变患者，该研究结果表明经PCI行完全血运重建能显著降低患者远期死亡率(RR=0.73; 95％CI: 0.64-0.82)、再发心梗(RR=0.74; 95％CI: 0.64-0.85)及再次血运重建(RR=0.77; 95％CI: 0.66-0.88)率。
由此看来，完全血运重建是似乎是多支病变PCI治疗的理想目标。但由两次甚至多次手术带来的其他问题，诸如增加患者医疗支出、延长患者住院时间、患者接受长时间较多放射线照射并会增加对比剂用量等潜在风险也是不容忽视的。因此综合考虑患者的临床状况、医疗条件、病变特征以及患者全身情况，制定人性化的治疗策略，才是冠脉多支血管病变血运重建的现阶段的合理治疗方案。