糖尿病和高血压两者常共存，有数据显示：高血压患者中约20%伴2型糖尿病，2型糖尿病患者中约50%伴高血压。二者互为危险因素，糖尿病可加重高血压的病情发展，高血压也可诱发并加重糖尿病并发症。那么对这类患者来说，应该如何选择降压药物与降糖药物效果才好呢？
01
降压药物的选择
目前常用降压药物主要是血管紧张素转换酶*制剂抑**（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。 糖尿病合并高血压的患者在选择降压药物时，除了要考量药物的降压效果、对心、脑、肾等重要靶器官具有保护作用以外，还要尽量选择那些对糖、蛋白质、脂肪代谢无干扰、不易引起电解质紊乱的药物。
《成人糖尿病患者血压管理专家共识》（2021年）中指出，ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂是合并高血压的糖尿病者的一线降压药物，考虑到ACEI和ARB对糖代谢有一定的益处，二氢吡啶类CCB对糖代谢的影响为中性，利尿剂对糖代谢有不良影响，故建议合并高血压的糖尿病者优先选择ACEI或ARB，其次选择二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂；建议伴白蛋白尿者的降压治疗首选ACEI或ARB，有ACEI或ARB禁忌证，或不能耐受ACEI或ARB者可选择二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂；建议不伴白蛋白尿者降压治疗首选ACEI或ARB，次选二氢吡啶类CCB和噻嗪类利尿剂。
1、ACEI、ARB
ACEI、ARB为降压首选药物，其可预防糖尿病者微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展，并有一定程度的改善糖代谢的作用，且保护靶器官，能逆转左室肥厚、改善心脏功能，及抑制血管重塑、改善血管内皮功能和动脉顺应性、保护血管等。
2、CCB
CCB通过降低外周血管阻力而使血压下降，同时对糖脂代谢无影响，ACEI/ARB不能耐受或有禁忌证者可选用二氢吡啶类CCB，同时长效CCB是高血压合并糖尿病者在ACEI/ARB治疗基础上首选的联合用药。
3、利尿剂
利尿剂对糖代谢有不良影响，而小剂量噻嗪类利尿剂对糖代谢的影响较小，不增加新发糖尿病的风险，ACEI/ARB不能耐受或有禁忌证者可选用噻嗪类利尿剂。其与ACEI/ARB 联用，有协同降压作用，利尿剂的不良反应减少，而降低糖尿病者的病死率和心血管病发生率。RAAS*制剂抑**联合低剂量利尿剂的固定复方制剂也推荐用于高血压伴糖尿病的治疗。
4、β受体阻滞剂
β受体阻滞剂对糖代谢有不利影响，且掩盖低血糖症状，并削弱机体对低血糖的应答能力。反复低血糖发作者应慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状，同时低血糖高危者不建议使用β受体阻滞剂。非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔），因其阻断β2受体可能对糖代谢产生不良影响，阻碍β2受体介导的扩血管作用，加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合并糖尿病者的治疗。高选择性β1受体阻滞剂或α/β受体阻滞剂对血糖影响很小，适于高血压合并糖尿病者的治疗，尤其是静息心率＞80次/分者。
《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》（2009年）中指出，β受体阻滞剂阻断血管β2受体，α受体失去β2受体拮抗可减少组织血流，可出现肢端发冷、雷诺综合征，伴严重外周血管疾病者病情恶化等。有血管扩张作用的β阻滞剂（α1/β受体阻滞剂）或选择性β1阻滞剂此种不良反应不明显。《α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识》（2016年）中指出，既往认为β受体阻滞剂可能加重外周动脉收缩和组织缺血，合并严重外周动脉疾病的高血压者慎用，但目前尚无证据支持β受体阻滞剂会使合并轻中度肢体缺血的下肢动脉疾病者症状加重；与传统β受体阻滞剂不同，α1/β受体阻滞剂能扩张外周血管、降低血管阻力，理论上可能更适于高血压合并外周动脉疾病者，但使用中应密切观察肢体缺血症状。《α/β受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南》（2013年）中指出，可引起肢端循环障碍，少数者（<0.1%）服用α/β受体阻滞剂后出现四肢冰冷、发绀、脉搏消失，还可加重间歇性跛行，因此有外周血管疾病者（特别是合并外周动脉狭窄和闭塞的糖尿病肾病者）慎用。
需注意β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂联合有对糖代谢潜在的不良影响，慎用于合并糖尿病或代谢综合征者。直立性低血压者避免使用利尿剂、α受体阻滞剂等可能加重直立性低血压的药物。《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》（2021年）中指出，合并高血压的老年糖尿病者可同时存在体位性低血压，故优先选择ARB或钙通道阻滞剂（CCB），避免使用卡维地洛等可能恶化体位性低血压的降压药物。
02
降糖药物的选择
目前降糖药物口服类钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）*制剂抑**、注射类胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂有降压作用。
SGLT-2*制剂抑**有良好的促进水钠排泄的作用，在降糖的同时兼有良好的降压作用，尤其是盐敏感的高血压者。对血压控制不佳的糖尿病合并高血压者，在没有禁忌证的情况下可考虑使用。GLP-1受体激动剂也有降压作用，其弱于SGLT-2*制剂抑**，且只能降低收缩压（SBP）。《成人糖尿病患者血压管理专家共识》（2021年）中指出，合并高血压的糖尿病者在无禁忌证的情况下，降糖方案中宜包含SGLT-2*制剂抑**，尤其在血压控制不佳时。若不能使用SGLT-2*制剂抑**，在有适应证的情况下可考虑使用GLP-1受体激动剂。
此外，降糖药物口服类噻唑烷二酮类（TZDs）、注射类胰岛素等有不同程度的致水钠潴留效应，对血压较难控制的糖尿病者，在不影响血糖控制的情况下，可考虑将这些降糖药物替换为不引起水钠潴留的降糖药物。