前 言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周 （周三） 挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
· 文章简述 ·
内脏静脉血栓形成（SVT）包括门静脉、肠系膜静脉或脾静脉血栓形成和Budd-Chiari综合征（BCS） （Valeriani E, et al. Vasc Health Risk Manag. 2019;15:449-461） 。SVT主要与肝硬化、实体癌和骨髓增生性肿瘤相关，也与口服避孕药、妊娠、腹部感染、胰腺炎或手术相关 （Thatipelli MR, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(2):200-205; Ageno W, et al. JAMA Intern Med. 2015;175(9):1474-1480; Tufano A, et al. Thromb Res. 2018;164:69-74） 。
尽管有一些观察性研究和少数小型随机对照试验（RCT）评估了抗凝治疗SVT的疗效和安全性，但现阶段仍缺乏关于SVT治疗的有力证据。在常规临床实践中，医生必须根据经验决定抗凝治疗的类型、剂量和持续时间 （Valeriani E, et al. Blood. 2021;137:1233-1240） 。最近一项纳入了7969例SVT患者的荟萃分析表明，与未抗凝治疗相比，抗凝治疗在改善静脉再通、减缓血栓进展、减少复发性静脉血栓（VTE）、大出血和全因死亡率方面具有潜在益处 （Valeriani E, et al. Blood. 2021;137:1233-1240） 。
Blood Advances 于2022年5月在线发表了一篇题为 《内脏静脉血栓的抗凝治疗：一项基于个体患者数据的荟萃分析》 的文章，该研究旨在评估SVT患者抗凝治疗的有效性和安全性，更好地了解血栓和出血并发症高风险亚组的临床相关结局的发生率。
Candeloro等对患者数据进行了荟萃分析，以评估抗凝剂对内脏静脉血栓的有效性和安全性。研究表明，SVT患者复发VTE和大出血的风险很高。抗凝治疗可降低这两种结局的风险。
· 重要研究结果分析及其临床意义 ·
1. 纳入患者的特征
(表源自文献)
研究纳入了1635例SVT患者；平均年龄为56岁，男性占60.3%。SVT最常见的危险因素为实体癌（32.0%）和肝硬化（17.6%）。中位随访时间为442天（范围7-730天）。
85%的患者接受了抗凝治疗，其中33.4%接受了单独肠外治疗（主要是低分子量肝素）、25.4%单用维生素K拮抗剂（VKAs）、1.7%单用直接口服抗凝剂（DOACs），19.6%接受了一种以上抗凝剂。无论是单用还是联合应用，共有75（5.7%）例患者接受了DOACs治疗。抗凝治疗的总体中位持续时间为316天（范围1-730天），其中263（16.1%）例患者治疗时间小于3个月、338（20.7%）例患者治疗时间为3-6个月、706（43.2%）例患者治疗时间超过6个月。
2. 复发性VTE
(表源自文献)
随访期间有104例患者出现复发性VTE，发病率为5.3/100人年（95%CI：5.1-5.5）。抗凝治疗期间复发VTE的发生率3.4/100人年（95%CI：3.2-3.6），这低于停药后（6.6/100人年，95%CI：6.0-7.2）或未接受抗凝治疗（9.3/100人年，95%CI：8.4-10.3）的患者。21例接受低分子量肝素（LMWH）治疗的患者、16例接受维生素K拮抗剂（VKAs）治疗的患者、1例接受普通肝素（UFH）治疗的患者在治疗期间出现复发性VTE，而接受DOACs治疗的患者均未出现复发性VTE。
(图源自文献)
复发性VTE包括复发性SVT40（38.5%）例，常见部位VTE46（44.2%）例，其他部位血栓18（17.3%）例。50%的复发性SVT发生在肝硬化患者中，而54.3%的常见部位复发性VTE和66.7%的其他部位深静脉血栓形成（DVT）发生在实体癌患者中。无一例复发性VTE事件是致命的。
3. 大出血
86例患者发生大出血，发生率为4.4/100人年（95%CI：4.2-4.6）。主要出血部位为胃肠道69（4.2%）例、颅内7（0.4%）例、其他10（0.6%）例。总共有5例致死性出血事件（总病死率为5.8%），其中4例发生在未接受抗凝治疗的患者（未治疗患者的病死率为16.6%）、1例发生在普通肝素（UFH）停药后的患者。致死性出血事件的部位为胃食管静脉曲张2例、非静脉曲张性胃肠道1例（外科切除术后出血）、其余2例不详。中位大出血时间为197天（范围8-685天）。
抗凝治疗期间大出血的发生率为3.1/100人年（95%CI：2.9-3.3），低于停药后（5.8/100人年，95%CI：5.3-6.4）或未接受抗凝（6.4/100人年，95%CI：5.8-7.1）的患者。治疗期间，23例使用LMWH治疗的患者、11例使用VKAs治疗的患者、1例使用DOACs治疗的患者发生大出血。
4. 全因死亡率
随访期间，共有256例患者死亡，死亡率为13/100人年（95%CI：12.4-13.6）。死亡原因为癌症进展（62.9%）、败血症（8.6%）、肝衰竭（7.4%）、心血管疾病（3.5%）、多器官衰竭（1.6%）、呼吸衰竭（1.6%）、肠梗阻（1.2%）、肾功能衰竭（0.8%）、自杀（0.4%）和致命性出血（2.0%），其余10.0%死因不明。抗凝治疗期间的全因死亡率低于停药后或未接受抗凝治疗的患者。
5. 时变分析
(表源自文献)
校正年龄、性别、肝硬化、实体癌、骨髓增生性肿瘤和暂时性或持续性非恶性危险因素后，抗凝治疗似乎与较低的复发VTE风险（HR=0.42；95%CI：0.27-0.64）、大出血风险（HR=0.47；95%CI：0.30-0.74）和全因死亡率（HR=0.23；95%CI：0.17-0.31）相关。实体癌患者复发VTE的风险（HR=2.02；95%CI：1.35-3.04）和全因死亡率（HR=8.68；95%CI：6.24-12.07）似乎增加，而肝硬化患者大出血的风险更高（HR=1.92；95%CI：1.21-3.05）。
在敏感性分析中，抗凝治疗对复发性VTE、大出血和全因死亡率的影响在所有亚组中似乎是一致的。
总结与展望
SVT患者复发VTE和大出血的风险高；抗凝治疗期间，这些风险似乎有所减少；这些抗凝益处在高危人群中是一致的。
肝硬化门静脉血栓患病率的多中心研究单位招募
门静脉血栓（PVT），尤其是完全阻塞性PVT，可增加肝硬化患者门静脉压力，进而增加腹水、食管胃静脉曲张破裂出血的风险。当前，妥善处理肝硬化门静脉血栓仍是棘手的临床问题。另外，肝硬化PVT的患病率也尚不明确，国内更是缺乏大型流行病学研究阐明这一问题。 为此，北部战区总医院消化内科祁兴顺医生正在准备发起一项全国多中心研究，基于增强CT检查结果以明确肝硬化患者PVT的患病率，并进一步回顾性分析相关危险因素。现诚挚邀请消化科、肝病科、感染科和放射科等相关专业医生参与。 若您对这项研究感兴趣，可与我们联系，以获得更详细的研究信息。
译文作者
阮梦凡 ，北部战区总医院消化内科，锦州医科大学研究生院。
《国际肝病-肝脏血管病》专栏发起人及校审
祁兴顺 ，北部战区总医院消化内科副主任，副主任医师，博士、博士后，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学及锦州医科大学兼职硕士生导师。中国科协十大代表。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员。现任 BMC Gastroenterology 杂志Senior Editorial Board Member、 Therapeutic Advances in Gastroenterology 杂志Editorial Board Member、 Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology 杂志Academic Editor、 Advances in Therapy 杂志Advisory Editorial Member、 Frontiers in Medicine 杂志Associate Editor、 Medicine 杂志Academic Editor。2016年全军优秀博士论文获得者。2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。爱思唯尔2021中国高被引用学者。据Scopus统计，H-index为40，总共5573次引用。
内脏静脉血栓的抗凝治疗：一项基于个体患者数据的荟萃分析
点击上方链接查看原文