非小细胞肺癌免疫治疗及靶向治疗的选择
临床中常常碰到EGFR等基因突变，同时伴有相关免疫指标（PD1/PDL1及TMB等）高表达的情况，此时我们应该如何选择，为患者带来最大的生存获益。
目前，表皮生长因子受体酪氨酸激酶*制剂抑**( epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFＲ-TKI) 是表皮生长因子受体( epidermal growth factor receptor，EGFＲ) 基因敏感突变晚期非小细胞肺癌( non-small cell lung cancer，NSCLC) 的一线治疗标准，但大多数患者最终出现获得性耐药。而针对免疫检查点程序性死亡受体( programmed death- 1，PD-1) 及其配体( PD-1 ligand，PD-L1) 的*制剂抑**取得突破性进展，改变了 NSCLC 的治疗模式。多项研究显示，EGFＲ 敏感突变 NSCLC 患者免疫检查点*制剂抑**疗效不佳，其可能机制主要包括 EGFＲ 敏感突变患者 PD-L1 的低表达、抑制性免疫微环境、低肿瘤突变负荷等等。通过对 EGFＲ 突变 NSCLC 患者特殊人群的选择，免疫检查点*制剂抑**与其他药物的联合应用，可能为EGFＲ 敏感突变 NSCLC 患者的治疗带来希望。
目前肺癌在我国恶性肿瘤的发病率及死亡率均居于首位。在肺癌的各种病理类型中，非小细胞肺癌占 80%以 上。尽管近年来非小细胞肺癌的靶向治疗及化疗有一定的进展，对于携带特定基因的肺腺癌患者，如表皮生长因子受体( epidermal growthfactor receptor，EGFＲ) 或间变性淋巴瘤激酶( anaplasticlymphomakinase，ALK) 突变，相应的靶向治疗可显著延长患者的生存时间，但大多数患者最终出现获得性耐药。因此，对于非小细胞肺癌的治疗我们还需要探索新的治疗方式。肿瘤的免疫逃逸是肿瘤特征性改变，针对其免疫逃逸机制的相关治疗手段也逐渐应用于临床，免疫疗法被认为是恶性肿瘤最有前景的治疗方法，其中免疫检查点*制剂抑**( immune checkpoint inhibitors，ICIs) 治疗肿瘤的方法以其显著的临床疗效而备受关注，其在非小细胞肺癌( non-small cell lung cancer，NSCLC) 的治疗中更是被视为革命性的突破。目前多项研究显示，EGFＲ 突变 NSCLC 患者免疫检查点*制剂抑**疗效不佳。
免疫检查点*制剂抑**治疗EGFＲ突变 NSCLC 患者整体疗效不佳 近期研究表明，免疫检查点*制剂抑**二线及后线治疗 EGFＲ 突变 NSCLC 患者的疗效不佳。一项 Meta 分析纳入 OAK、CheckMate 057、KEYNOTE-010 和 POPLAＲ 等多项临床试验，评估免疫检查点*制剂抑**作为 EGFＲ 敏感突变晚期 NSCLC 二线治疗与化疗比较的总生存时间( OS) ，结果显示，免疫检查点*制剂抑**能显著延长 EGFＲ野生型患者的 OS; 但在 EGFＲ 突变型患者的 OS 差异无明显统计学意义。另一项 IO 单 药 后 线 治 疗 NSCLC 的 Meta 分 析 研 究 中 表 明EGFＲ 突变亚组 IO 单药后线治疗无获益，单药免疫治疗疗效不及单药多西他赛，EGFＲ 突变型患者接受免疫治疗的PFS 和 OS 均较多西他赛短，比 EGFＲ 野生型患者也要短。可见免疫检查点*制剂抑**作为 EGFＲ/ALK 突变肺癌靶向耐药后不论 PD-L1 表达如何的二线治疗，并不是很有效。
免疫检查点*制剂抑**治疗 EGFＲ 突变 NSCLC 患者疗效不佳可能原因 研究显示，EGFＲ 突变 NSCLC 患者免疫检查点*制剂抑**疗效尚不理想，可能机制与 PD-L1 低表达、抑制性免疫微环境及低肿瘤突变负荷等有关。全球多中心的 EX-PＲESS 研究分析了局晚/晚期 NSCLC 患者 PD-L1 表达的真实世界数据，发现 EGFＲ 突变型 NSCLC 患者的 PD-L1 表达低于野生型患者。Ｒangachari 等发表在 JTO 杂志上的一项研究，71 例患者中，PD-L1 表达≥50%和驱动基因几乎不重叠，EGFＲ 敏 感 突 变 合 并 PD-L1 高表达的患者比例为0%。Li 等对 4857 例肺癌患者数据进行的 Meta 分析显示，EGFＲ 野生型与突变型肺癌患者 PD-L1 阳性表达率差异具有统计学意义( 44. 1%vs．36. 7%，P＜0. 05) 。Dong 等对15 项研究共 3283 例肺癌患者进行的分析也显示出相同结果( P= 0. 02) 。此外，使用 TKI 药物期间及耐药后肿瘤患者免疫状态发生动态改变。Gainor 等研究报道了 TKI 使用前后 PD-L1 的变化情况，显示 TKI 治疗前 PD-L1 表达≥1%、 ≥5%和≥50%的患者分别占 24%、16%和 11%，而 TKI 治疗耐药后分别占 31%、29%和 14%。28%患者在 TKI 耐药后PD-L1 表达水平发生动态改变，其中 21%表达上调7%表达下调。Han 等研究也显示 EGFＲ 突变 NSCLC 患者吉非替尼耐药后 导 致 38. 9% 肿 瘤 细 胞 中 PD-L1 表 达 显 著 增 加。EGFＲ 突变 NSCLC 患者在使用 TKI 耐药前后 PD-L1 表达水平发生动态变化，部分呈现 PD-L1 表达增加现象，可能解释一些患者耐药后二线免疫治疗疗效较好。
EGFＲ 敏感突变 NSCLC 患者，免疫微环境多为免疫沙漠型，或存在免疫抑制因素。回顾性研究发现，EGFＲ 突 变NSCLC 患者 CD8+ TILs 浸润少。可能 EGFＲ 突变诱导 T细胞凋亡，产生抑制性肿瘤微环境。肿瘤微环境中浸润的淋巴细胞和炎性细胞已证实与 NSCLC 患者生存率相关，可能成为预测免疫治疗效果的重要生物标志物。Mazzaschi等研究发现 EGFＲ 突变者 CD8+和 PD-1+ TIL 细胞在肿瘤 内的密度显著减少。Dong 等［9］在 255 例 NSCLC 手术标本中也发现相同结果，EGFＲ 突变患者 PD-L1 表达量及 T 细胞浸润程度均较低，且几乎没有 CD8+ TIL 浸润和 PD-L1 高表达共同出现的病例。由肿瘤特异的 T 细胞产生的干扰素-γ 可识别肿瘤细胞或抗原递呈细胞上相应受体、招募其他免疫细 胞或直接抑制肿瘤细胞增殖，从而发挥有效的抗肿瘤免疫效应。Chen 等研究显示使用 TKIs 后可提高 IFN-γ 的产 生，证实 EGFＲ 突变对肿瘤微环境中 IFN-γ 有一定的抑制作用。另外 Treg 是一类对自身免疫反应起负调控作用的细胞群，所以肿瘤患者 Treg 细胞的数量通常会明显增加。Huang 等研究证实，肿瘤中 EGFＲ 突变基因可上调 Treg细胞的生成，下调肿瘤特异性*伤杀**细胞的表达，从而影响抗肿瘤疗效。不论是 CD8+TIL 细胞和 IFN-γ 的下调，还是 Treg细胞的上调，都表明 EGFＲ 突变基因对 NSCLC 患者肿瘤微环境免疫状态有重要影响，非炎症型免疫微环境是此类患者肿瘤发生的重要因素，也是其无法从免疫治疗中获益的部分原因。
EGFＲ 敏感突变患者的肿瘤突变负荷( tumor mutation burden，TMB) 低。对于携带常见驱动基因突变肿瘤患者，患者肿瘤中因为已经存在了一个优势基因，所以其整体 TMB较低，因此患者从免疫治疗中获益较低。肿瘤基因组的突变是一个动态连续的过程，包括 DNA 修复酶、抑癌基因失活及癌 基 因 激 活 等，促 进 肿 瘤 发 生、复 发 和 转 移。研究显示 TMB 是免疫*制剂抑**疗效预测的良好生物标志，可定量估计肿瘤基因组编码区的突变总数。TMB 越高，肿瘤产生的新抗原越多，越易被免疫细胞识别，因此对免疫治疗有更强的应答。Haratani 等分析的 TKI 治疗期间疾病进展后用纳武单抗治疗的患者 T790M 阴性患者较 T790M 阳性更能从 PD-1 *制剂抑**治疗中获益，由此推测 T790M 阳性患者疗效差与其仍存在驱动突变，低 TMB 导致的低肿瘤新抗原密切相关，随后 TMB 在 EGFＲ 突变 NSCLC 免疫*制剂抑**反应中的影响不 断 引 起 了 研 究 者 的 关 注。Dong 等［9］ 也 发 现TCGA 数据库中 EGFＲ 突变型与野生型患者 TMB 间存在明显差异。关于 EGFＲ 突变与 TMB 的相关性研究还在进行中，而微卫星高度不稳定( microsatellite instability-high，MSI-H) 、错配修复基因缺失( mismatch-repair deficiency，dMMＲ)在免疫治疗中的作用也是未来研究中需要不断探索的部分。
免疫检查点*制剂抑**在 EGFＲ 突变选择人群中有一定疗效
前瞻性Ⅱ期单臂 ATLANTIC 研究，入组至少进行了二线治疗( 包括含铂方案化疗或 TKI 治疗) 的晚 期 NSCLC 患者，按照 EGFＲ/ALK 突变状态和 PD-L1 表达水平，将患者分成 3 个队列，比较 durvalumab 对不同 EGFＲ/ALK 突变状态和 PD-L1 表达水平 NSCLC 患者的疗效。结果显示 EGFＲ-/ALK-NSCLC 患者中的疗效优于 EGFＲ+ /ALK+NSCLC患者，而 PD-L1≥25%的 EGFＲ+ /ALK+患者疗效优于 PD-L1 ＜25%患者，OＲＲ 达 12. 2%。EGFＲ+合并 PD-L1 高表达人群可以谨慎考虑用免疫治疗。Haratani 等将 EGFＲ 突变阳性 NSCLC 患者 TKI 治疗耐药进展后，按获得性耐药机制分为 T790M 突 变 + /-组 并 接 受 Nivolumab 治 疗，结 果 显 示T790M+的患者中位 PFS 显著低于 T790M 阴性的患者，且 T790M 突变阴性的患者肿瘤中 PD-L1 的表达量更高，提示T790M 阴性组较 T790M 突变阳性组更可能从 nivolumab 治疗中获益。EGFＲ-TKI 耐药后 T790M 阴性的患者可以谨慎考虑应用免疫治疗。由此可见，并不是所有的 EGFＲ 突变阳性 NSCLC 患者 TKI 耐药均不适于免疫治疗。通过对 PD-L1表达和耐药机制的筛选，或许可以发现能从免疫治疗中获益的 EGFＲ 突变阳性 NSCLC 患者。
免疫检查点*制剂抑**联合应用治疗 EGFＲ 突变 NSCLC 患者的研究进展
免疫检查点*制剂抑**联合 TKI 治疗 EGFＲ 突变 NSCLC如前所述，EGFＲ突变患者可出现 PD-L1 表达下调、低 TIL浸润等抑制性免疫微环境，对免疫检查点*制剂抑**应答率较低。一些研究表明 TKI 可调节肿瘤免疫微环境，优化机体抗肿瘤 活 性，从 而 增 强 患 者 PD-1/PD-L1 抑 制 剂 获 益 几率。Ib 期 TATTON 研 究评估了奥希替尼联合durvalumab 治疗 EGFＲ 突变 NSCLC 的疗效。在 21 例经 TKI治疗的患者中，12 例达 PＲ，9 例 SD; 在 10 例 TKI 初治患者中，8 例达 PＲ，2 例达 SD。Gettinger 等评估了纳武单抗联合厄洛替尼治疗 EGFＲ 突变厄洛替尼耐药的 20 例患者中，15%疗效为 PＲ，免疫检查点*制剂抑**联合 TKI 似乎有一定疗效，但是毒性作用的叠加是一个不容忽视的重要问题。评估厄洛替尼联合阿特珠单抗安全性的一项研究显示最常见的 3～ 4 级毒副反应( AE) 为发热和谷丙转氨酶升高。而TATTON 研究显示联合奥希替尼与 durvalumab 用药时有 38%( 13 /34) 的患者出现间质性肺疾病，其发生频率远高于单药奥希替尼( 2. 9%) 或 durvalumab( 2%) ，且 15%( 5 /34) 为 3～ 4 级，59%患者由于 AE 而终止治疗。研究总结了 2015 年 4 月至 2017 年 3 月期间共 20 000 例 EGFＲ 突变 NSCLC 患者的病例资料，显示间质性肺病的发生率在全部人群中占4. 8%; 在 5777 例接受 EGFＲ *制剂抑**的患者中占 4. 59%; 在5178 例接受 PD-1 *制剂抑**治疗的患者中占 6. 4%; 然而在同时使 用 过 EGFＲ 抑 制 剂 和 PD-1 *制剂抑**的患者中却高达25. 7%。因此研究者认为，EGFＲ 突变晚期 NSCLC 患者应首先选择靶向药物，PD-1 *制剂抑**或者两药联合应用并不是其合适选择。目前多项联合两药的临床试验正在一线靶向治疗耐药后进行。
免疫检查点*制剂抑**联合化疗及血管内皮生长因子*制剂抑**治疗 EGFＲ 突变 NSCLC 肿瘤血管的生长是肿瘤生长的原因 之 一，通过抑制肿瘤新生 VEGF ( vascular endothelial growth factor，VEGF) 的形成，诱导其凋亡可破坏肿瘤的生长。IMpower150 研究，比较 3 组不同治疗方案治疗未接受过化疗的晚期非小细胞肺癌的疗效，研究也纳入了 EGFＲ 突变阳性的患者。EGFＲ 突变 NSCLC 患者接受 atezolizumab 联合化疗及贝伐单抗后 PFS 显著改善，结果显示 atezolizumab+化疗+贝伐珠单抗的疗效相比 atezolizumab+化疗或化疗+贝伐珠单抗都有显著提高，客观缓解率为 71%，持续中位无进展生存期达 10. 2 个月，中位总生存时间超过 25 个月。研究中化疗联合贝伐珠单抗的客观缓解率为 41%，中位无进展生存期是 6. 9 个月，明显低于 3 种治疗联合。其中在 EGFＲ+ / PD-L1 低表达患者中仍有 PFS 的获益，提示免疫联合治疗也许是 EGFＲ 突变阳性 NSCLC 患者的重要治疗手段。如果EGFＲ+患者选择免疫治疗，可以考虑免疫检查点*制剂抑**联合化疗及抗血管生成药物这样的联合方案。
综上所述，EGFＲ 阳性肺癌目前一线标准还是靶向治疗，耐药后选择人群可以尝试免疫治疗，最佳人群仍在探索，耐药后联合治疗是改善疗效的策略，联合方式还在探索，另
外还需要进一步探索爆发性进展的人群。