文章来自《中国循环杂志》2021年第3期
作者：侯剑峰，唐汉韡，陈凯，胡盛寿，代表中国急慢性心力衰竭外科注册登记研究组
摘 要 目的：了解中国心力衰竭外科患者的临床特征及治疗现状。方法：依托中国急慢性心力衰竭外科注册登记研究（China-HFSR）系统，收集2012 年1 月至2017 年6 月我国东北、华北、华东、华中、华南、西南、西北7 个地区心力衰竭外科患者的人口学信息、临床特点和治疗情况。以住院死亡和术后主要并发症（包括再次气管插管、心包填塞、术后心肌梗死、胸部切口感染、脑卒中、肾功能衰竭、心房颤动和多器官功能衰竭）作为结局判断指标。通过广义线性模型计算各地区风险标化死亡率（RSMR）与风险标化主要并发症率（RSMCR）。结果：自2012 年1 月至2017 年6 月，全国手术量超过100 例的94 家医院共完成心力衰竭外科手术患者13 665 例，其中东北、华北、华东、华中、华南、西南、西北7 个地区分别为904 例（6.6%）、4 456 例（32.6%）、3 245 例（23.7%）、2 023 例（14.8%）、392 例（2.9%）、1 472 例（10.8%）、1 173 例（8.6%），中位数年龄59.2（51.0,65.7）岁，26.9%为女性。其中单纯冠状动脉旁路移植术（CABG）患者47.8%，单纯瓣膜手术患者27.1%，CABG 合并瓣膜手术6.6%，总体中位数住院时间23（17，32）d，院内死亡率4.1%，术后主要并发症发生率10.2%。华北地区RSMR 最低，为2.53%（95%CI：2.49%～2.63%），西北地区最高，为8.37%（95%CI：7.98%～8.63%）；华南地区RSMCR 最高，为12.08%（95%CI：11.89%～12.30%），西南地区最低为8.72%（95%CI：8.65%～8.89%）。围术期主动脉内球囊反搏使用率6.9%，体外膜肺氧合使用率率0.3%。结论：中国心力衰竭外科救治数量相对较少，救治效果地区间差异显著，围术期体外生命支持设备运用较少，仍有较大医疗质量改进空间。
关键词 心力衰竭；外科；结局；地区差异；注册登记研究
心力衰竭是全球性的重大公共卫生问题之一，也是目前全球范围内唯一呈不断上升趋势的慢性疾病。《中国心血管病报告2018》指出：我国现有心力衰竭患者450 万人，每年新发20 万人[1]。心力衰竭给社会和个人带来了巨大的经济负担，2012 年全球心力衰竭支出达到1 080 亿美元/年，其中中国总支出54.2 亿美元，位于中等收入国家中第一位[2]。
外科是心力衰竭救治的“终战场”，但长期以来，心力衰竭外科治疗技术难度大，死亡率高，一直是学科发展的瓶颈[3-5]。特别是对于中国这样的发展中国家，心力衰竭的外科救治面临患者持续增加和医疗资源不足的双重压力。因此，“十三五”期间，在国家重点研发计划“急慢性心力衰竭生命支持技术应用评价研究”的支持下，中国医学科学院阜外医院联合国内18 家心血管外科区域优势中心，组织94 家医院，共同开展中国急慢性心力衰竭外科注册登记研究（China-HFSR）。为初步了解当前我国心力衰竭外科救治整体情况，我们首先对2012 年1 月至2017 年6 月所收集的数据进行回顾性分析。
1 资料与方法
我们通过设计心力衰竭外科数据核心变量，规范数据收集网络，建立中国心血管外科急慢性心力衰竭救治队列，旨在总结我国心力衰竭外科救治人群特点，开展医疗质量评估与改善研究。本注册登记研究（China-HFSR）牵头单位为中国医学科学院阜外医院，并与其他18 家各地区具有代表性的心脏外科中心共同构成核心单位，继而联合了全国94 家年总心血管手术量＞100 例的医院。
研究对象：参考2013 年美国心脏协会心力衰竭指南[6]及2014 中国心力衰竭指南[7]，本研究入组了2012 年1 月至2017 年6 月各单位全部左心室射血分数（LVEF）＜50%且年龄≥17 岁患者。根据目前现行指南，LVEF ＜40%明确为射血分数减低心力衰竭，LVEF 40%～50%指南中称“临界心力衰竭”，LVEF ＞50%为射血分数保留心力衰竭。在2014 中国心力衰竭指南中有如下描述“LVEF 在41%～49%被称为临界射血分数保留心力衰竭，其人群特征、治疗与预后与射血分数减低心力衰竭类似，这提示将LVEF ＞50%作为临床诊断标准可能更好”。综合国际指南情况，重点参考2014 中国指南关于LVEF 设定的意见，本研究排除了LVEF ≥50%患者（射血分数保留心力衰竭），纳入了射血分数减低及临界患者[8]。
研究方法：在地区水平上分为东北、华北、华东、华中、华南、西南、西北7 个地区。各中心分别收集患者入院及出院的临床资料，记录患者所接受的手术类型、手术情况、既往史、心血管疾病症状、体征、合并症、人口学特点、实验室检查、辅助检查、药物应用、围术期事件的发生及医疗费用。我们对各中心均进行了严格的数据录入培训，并向其数据录入专员提供了详细的数据采集要求。通过电子数据录入系统由各单位数据录入专员填写标准化的病例报告表。所有变量定义均参照美国心胸外科学会心外科数据库标准[9]并参考临床数据交换标准协会（CDISC）数据标准[9]创建元数据以便与国际数据库进行比对与对接。该数据系统通过系统逻辑核查、数据专员核查、研究者核查等多重手段确保录入资料的真实性、可靠性、准确性。数据核查人员每年度会赴各中心随机抽查5%～10%的病历资料进行现场核查修正。考虑中国国情，我们将患者住院死亡定义为住院期间发生的死亡及终末期放弃治疗回家后发生的死亡，不包括转院后发生事件的患者。参考国际研究，经专家委员会审议，将术后主要并发症定义为：再次气管插管、心包填塞、术后心肌梗死、胸部切口感染、脑卒中、肾功能衰竭、心房颤动和多器官功能衰竭。
统计学分析：采用SPSS 22.0 数据统计包进行统计学分析。计量资料的正态性分布采用Kolmogorov-Smironov 检验，符合正态分布的计量资料以pagenumber_ebook=89,pagenumber_book=293 表示，非正态分布的计量资料采用中位数（P25，P75）表示。计数资料采用频率或率（%）表示。符合正态分布的两组比较采用t 检验。不符合正态分布的两组比较采用Mann-Whitney U 检验，两组以上采用Kruskal-Wallis H 检验。计数资料比较采用χ2 检验。利用广义线性模型，我们建立了一个基于研究人群危险因素的住院死亡对数机率随机截距预测模型[10]。纳入的危险因素校正的变量由既往文献报道及临床经验总结选定。通过模型我们得以标化各地区预期死亡率及总体死亡率。通过对所有地区进行回归求得总体预期死亡率，通过纳入地区间随机效应求得各地区预计死亡率。各地区预计死亡率除以总体预期死亡率即标准化死亡比（SMR），用SMR 乘以总体观察死亡率即得到风险标化死亡率（RSMR）。尽管有研究使用观察死亡率与总体预期死亡率比值，我们出于规避已有文献报道的统计分析问题的考虑而采用预计死亡率[11]。随后，我们使用自助法（bootstrapping）进行每次1 000 例重复抽样计算RSMR 的95%CI。利用同样的方法，我们进一步计算出了各地区的风险标化主要并发症率（RSMCR）。
2 结果
共计纳入来自7 个地区94 家医院的13 665 例患者（表1），其中东北、华北、华东、华中、华南、西南、西北7 个地区分别为904 例（6.6%）、4 456例（32.6%）、3 245 例（23.7%）、2 023 例（14.8%）、392 例（2.9%）、1 472 例（10.8%）、1 173 例（8.6%）。患者中位数年龄59.2（51.0，65.7）岁，26.9%为女性。单纯冠状动脉旁路移植术（CABG）患者47.8%，单纯瓣膜手术患者27.1%，CABG 合并瓣膜手术6.6%。从患者数量分布上看，华北、华东地区较多，占总病例数56.3%（图1）。从病种分布上看，华北地区行CABG 患者占78.5%，而西南地区瓣膜手术占比最大，为80.0%。此外，华东地区患者年龄最大，中位数年龄61.4（53.0，67.8）岁，而西南地区年龄最小，中位数年龄52.2（45.4，60.7）岁。从术前心功能情况看，当前我国心力衰竭外科患者主要以LVEF ＞30%的患者为主[13 099 例（95.9%），其中LVEF 31%～40%患者4 021 例（29.4%），LVEF ＞40%的患者9 078 例（66.4%）]，LVEF ≤30%的患者为4.1% [其中LVEF ≤20%患者29 例（0.2%），LVEF 21%～30%患者537 例（3.9%）]（图2）。
当前我国心力衰竭外科患者心血管病危险因素及合并症较多（表1）。总体吸烟率达到44.2%，糖尿病21.0%，高血压达到39.2%，高脂血症为22.1%。由于我国地区间环境与生活习惯各不相同，不同地区间合并症及危险因素的构成及患病情况不同。华北地区心力衰竭外科患者吸烟率达到67.2%，显著高于其他地区。于此同时，华北地区心力衰竭外科患者中高血压及高脂血症患病率分别为49.2%和45.7%。
地区分布上，7 家医院位于东北地区，21 家医院位于华北地区，27 家医院位于华东地区，14 家医院位于华中地区，8 家医院位于华南地区，11 家医院位于西南地区，6 家医院位于西北地区。华南地区中位数年手术量9（4，28）台，而华中地区中位年手术量21（10，41）台（表2）。围术期体外生命支持设备已得到部分使用，主动脉内球囊反搏（IABP）使用率为6.9%，体外人工膜肺（ECMO）使用率为0.3%（表1）。
总体观察并发症率及死亡率分别为10.2%（95%CI：9.7%～10.7%）和4.2%（95%CI：3.8%～4.5%），中 位 数 住 院 时 间 为23（17，32）d（表3）。各地区间术后转归差异也较大，东北地区术后未标化死亡率最高，为7.7%，西南地区术后未标化死亡率最低，为2.0%，其余华北地区未标化死亡率2.9%，华东地区4.4%，华中地区4.9%，华南地区5.3%，西北地区6.2%。经危险因素标化后，华北地区RSMR 最 低，为2.53%（95%CI：2.49%～2.63%），西北地区最高，为8.37%（95%CI：7.98%～8.63%），其 余 东 北 地 区7.30%（95%CI：7.01%～7.79%），华东 地 区4.26%（95%CI：4.12%～4.35%），华 中 地 区5.03%（95%CI：4.90%～5.07%），华 南 地 区4.56%（95%CI：4.31%～4.83%），西南地区2.85%（95%CI：2.81%～3.01%）。未标化并发症率华南地区最高，为12.8%，西南地区最低为6.0%。其余东北地区11.3%，华北地区10.7%，华东地区10.6%，华中地区11.6%，西北地区8.3%。经危险因素标化后，最低和最高仍分别为西南地区与华南地区，分别为8.72%（95%CI：8.65%～8.89%）和12.08%（95%CI：11.89%～12.30%）。其余东北地区11.53%（95%CI：11.29%～11.93%），华北 地 区8.79%（95%CI：8.61%～8.99%），华 东 地 区10.70%（95%CI：10.53%～10.8%），华中地区11.96%（95%CI：11.79%～12.05%），西 北 地 区10.83%（95%CI：10.68%～10.94%）。（图3～4）
表1 7 个地区心力衰竭住院外科患者的基线特征[例(%)]
注：CABG：冠状动脉旁路移植术；BMI：体重指数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；LVEF：左心室射血分数；eGFR：估算肾小球滤过率；ACEI：血管紧张素转换酶*制剂抑**；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；IABP：主动脉内球囊反搏；ECMO：体外人工膜肺。*：用中位数（P25，P75）表示
图1 心力衰竭外科患者7 个地区分布（n=13 665）
图2 心力衰竭外科患者术前不同左心室射血分数值分布情况（n=13 665）
表2 7 个地区医院的床位和年手术量情况[中位数（P25，P75）]
注：ICU：重症监护室
表3 7 个地区外科心力衰竭患者的住院转归情况[例(%)]
注：*：用中位数（P25，P75）表示
图3 7 个地区风险标化死亡率
图4 7 个地区风险标化主要并发症率
注：术后主要并发症定义为：再次气管插管、心包填塞、术后心肌梗死、胸部切口感染、脑卒中、肾功能衰竭、心房颤动和多器官功能衰竭
3 讨论
China-HFSR 是目前全国最大规模的多中心、心力衰竭外科主题的注册登记研究，通过建立中国外科急慢性心力衰竭救治队列，首次以详细的临床数据全面反映中国心力衰竭外科患者的病例特点，描述我国心力衰竭外科治疗的“真实世界”现状。
从统计数据来看,各协作单位5 年间完成心力衰竭外科手术13 665 例。绝对数量上显著少于以美国为代表的发达国家[12]。本组患者整体死亡率4.2%，与国际同类研究水平相当[3-4,12]，但我国心力衰竭外科患者平均年龄普遍偏低，且LVEF >40%者占本研究入组患者的66.4%。相对于我国日益庞大的心力衰竭患众[1]和占比较大的中、重度心功能受损患者[13]而言，我国外科心力衰竭救治仍然存在绝对数量相对较少，重症患者救治能力不足等情况。
当前我国仍存在手术需求与地区间发展不平衡的矛盾。区域分析结果显示：在救治数量上，华北、华东领先于其他地区。在救治水平上，东北、西北地区死亡率较高,而华北、西南地区优于其他地区。这一结果与我国各地区发展水平相一致，华北、华东地区分别为我国的政治、经济中心，人口密度大，医疗资源领先。东北、西北地区发展相对落后，且西北地区少数民族聚居，生活习惯与遗传背景差异也可能对预后造成潜在影响。南部地区并发症率较高而死亡率处在平均水平，这或许是因为并发症相关危险因素与死亡相关危险因素不尽相同，也提示并发症的管理与预防是同等重要的。造成地区间预后差异的原因复杂，不仅有地区间人群差异，也有社会经济因素，同时手术技术与围术期管理上也有可以改进之处。寻找造成差异的具体原因以提供医疗质量改进工作的依据是未来的工作之重。
既往研究指出我国心血管疾病合并危险因素特点与国外不同[14]。本研究基线资料分析发现当前我国外科心力衰竭患者中，吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等心血管疾病危险因素占有较高比例，分别达到44.2%，21.0%，39.2%，22.1%。而在OPTIMIZE-心力衰竭研究中70%的患者暴露于高血压，42%的患者暴露于糖尿病，明显高于我国人群，但吸烟患者比例低于我国人群，仅为15.9%[15]。同时，对比美国纽约州心力衰竭外科数据及其他国际上其他研究，当前国人心力衰竭外科患者年龄显著低于国际研究水平且重度心功能不全患者（LVEF ≤30%）占比较少[3]。鉴于此，虽然对比国际上其他发达国家数据我国心力衰竭外科救治死亡率处于同等水平[3-4,12]，但其原因或为当前我国心力衰竭外科救治能力相对不足，众多危重症患者未能得到治疗。因此在当前我国人口老龄化及心血管疾病和相关危险因素不断增加的背景之下，未来我国心力衰竭防治将会面临更为巨大的挑战[1]。通过控制心血管疾病危险因素的暴露，如戒烟宣教，生活方式干预等，加强心血管疾病的预防工作，对改善我国心力衰竭外科现状意义重大。
就手术种类而言，各类型CABG 已占六成（60.9%），四分之一（25.4%）的病例既往曾有心肌梗死史。因此，冠心病造成的心功能受损是我国心力衰竭患者需要外科干预的重要病因。强化对于冠心病的干预将成为我国心力衰竭外科工作的重要方向。同时，在西南、西北、华南地区，瓣膜手术仍然相对较多，且患者年龄相对较小，因此在这些地区，预防各类瓣膜病的发生发展对于心力衰竭的防控也同样重要。
在围术期体外生命支持设备的运用上，围术期IABP 置入率尚可，而ECMO 使用率较低。推广重症心力衰竭体外生命支持设备的运用，探索体外生命支持设备运用关键技术有待进一步研究探索。
本研究也存在一些局限与不足之处。首先，本研究数据由各协作单位根据各单位病历记录上传，而非由核心单位进行统一收集测量，故而数据的完整性及定义可能随时间或单位不同而稍有差别。但我们通过随机抽样核查及定期委派工作人员赴各中心进行数据的核查、修订及数据录入培训工作以确保数据的准确。其次，本研究非前瞻性随机临床试验，因此存在影响预后的各类已知或未知残余混杂因素。最后，本研究因无法获得国家死亡登记数据，故对术后短期结局判定使用了院内死亡，而非更为标准的术后30 d 死亡[16]。但鉴于我国外科患者相对较长的住院时间，使得我们能够对入组患者获得足够长的观察时间。
结论：本研究首次对我国心力衰竭外科患者的人口学特点，治疗情况，住院转归等方面做了介绍，为了解当前中国外科心力衰竭患者的临床特点提供了循证医学证据。上述结果充分揭示了当前我国心力衰竭防控的严峻形势：当前我国心力衰竭外科治疗日益增长的手术需求与地区间发展不平衡之间的矛盾凸显，具体表现在外科救治数量相对较少，救治效果地区间差异显著，围术期体外生命支持设备运用较少。因此，今后需要在注册登记研究基础上，进一步建立学习型研究体系，不断推动心力衰竭外科医疗质量改进。
中国急慢性心力衰竭外科注册登记研究单位（按汉语拼音排序）：安徽省立医院，安徽医科大学第一医院，安徽医科大学第二附属医院，北京大学第一医院，北京大学人民医院，北京大学第三医院，北京医院，成都心血管病医院，重庆市人民医院，福建省立医院，福建省泉州市第一医院，福建医科大学附属协和医院，阜外华中心血管病医院，复旦大学附属中山医院，广东省心血管病研究所，广西医科大学第一附属医院，广州中医药大学第一附属医院，贵州省人民医院，哈尔滨医科大学附属第一医院，哈尔滨医科大学附属第一医院，海南省人民医院，河北医科大学第一医院，河北医科大学第二医院，河南胸科医院，华中科技大学同济医学院附属同济医院，华中科技大学同济医学院附属协和医院，吉林大学第二医院，吉林大学中日联谊医院，济宁医学院附属医院，江苏省人民医院，空军军医大学西京医院，昆明市延安医院，昆明医科大学第二附属医院，昆明医科大学第一附属医院，兰州大学第一医院，临沂市人民医院，陆军军医大学第二附属医院，洛阳市中心医院，牡丹江心血管病医院，南昌大学第一附属医院，*京大南**学医学院附属鼓楼医院，南京市第一医院，南阳医学高等专科学校第一附属医院，内蒙古医科大学附属医院，宁夏医科大学总医院，厦门大学附属中山医院，山东大学齐鲁医院，山东省立医院，山西省心血管病医院，山西医科大学第一医院，陕西省人民医院，上海交通大学医学院附属仁济医院，上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海交通大学医学院附属新华医院，上海市第一人民医院，上海市东方医院，上海市胸科医院，上海远大心胸医院，上海长海医院，石河子大学医学院第一附属医院，首都医科大学附属北京朝阳医院，首都医科大学附属北京同仁医院，首都医科大学宣武医院，四川大学华西医院，苏州大学附属第一医院，泰达国际心血管病医院，天津市第一中心医院，天津市胸科医院，天津医科大学总医院，温州医科大学附属第一医院，武汉大学人民医院，武汉亚洲心血管病医院，*警武**广东省总队医院，*疆新**维吾尔自治区人民医院，浙江大学医学院附属第一医院，浙江大学医学院附属第二医院，郑州大学第一附属医院，郑州市第七人民医院，中国人民解放军北部战区总医院，中国人民解放军第三医学中心，中国人民解放军东部战区总医院，中国人民解放军联勤保障部队第940 医院，中国人民解放军陆军特*医色**疗中心，中国人民解放军南部战区总医院，中国人民解放军西部战区总医院，中国人民解放军总医院第六医学中心，中国人民解放军总医院第七医学中心，中国医科大学附属第一医院，中国医学科学院北京协和医院，中国医学科学院阜外医院，中国医学科学院阜外医院深圳医院，中南大学湘雅二医院，中南大学湘雅医院，中山大学附属第一医院
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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Contemporary Characteristics of Heart Failure Surgery Patients and Clinical Practice in China
HOU Jianfeng,TANG Hanwei,CHEN Kai,HU Shengshou,on Behalf of the China Heart Failure Surgery Registry Investigators.
Department of Cardiovascular Surgery,National Center for Cardiovascular Diseases and Fuwai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037),China
Abstract Objectives:To clarify the clinical characteristics and treatment patterns of surgical patients with heart failure in China.Methods:We established the China Heart Failure Surgery Registry Study (China-HFSR) database to obtain the demographic,clinical characteristics and treatment patterns of patients undergoing heart failure surgery in China.Data were obtained at 7 different regions (North East,North,East,Central,South,South West,and North West) from January 2012 to June 2017.In-hospital mortality and major postoperative complication (including re-intubation,cardiac tamponade,myocardial infarction,mediastinal infection,stroke,renal failure,atrial fibrillation,multiple organ dysfunction syndrome,and reoperation) were regarded as outcome indexes.Using hierarchical generalized linear models,we estimated region-level riskstandardized in-hospital mortality rates (RSMR) and major complication rates (RSMCR).Results:From January 2012 to June 2017,data on 13 665 patients from 7 regions (North East 904 [6.6%]Cases,North 4 456 [32.6%],East 3 245 [23.7%],Central 2 023 [14.8%],South 392 [2.9%],South West 1 472 [10.8%],North West 1 173[8.6%]) were registered from 94 participating centers with the adult cardiac surgery volume more than 100 operations per year.The median (25th,75th percentiles) age was 59.2(51.0,65.7) years,and 26.9% were women.The most frequently performed operation was isolated coronary artery bypass graft (CABG) which was performed in 47.8% patients,while the isolated valve surgery was 27.1% and CABG combined with valve surgery was 6.6%.Median (25th,75th percentiles) length of stay(LOS) was 23(17,32) days.The reported in-hospital mortality was 4.1% and major complication rate was 10.2%.The North region has the lowest RSMR (2.53%[ 95% CI:2.49%-2.63%]),while Northwest region has the highest RSMR (8.37% [95%CI:7.98-8.63%]).The Southwest region has the lowest RSMCR (8.72% [95% CI:8.65%-8.89%]),while the South region has the highest RSMCR (12.08% [95% CI:11.89%-12.30%]).Implantation of intra-aortic balloon pump (IABP) was used perioperatively in 6.9% of patients,and the extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) was used in 0.3% of patients.Conclusions:Currently,relatively small number of surgical procedures are performed on patients with heart failure,and perioperative extracorporal life-assistant device use is infrequent in China,there are significant regional variations in outcomes of patients post operation.Therefore,there is a urgent demand for quality-of-care improvement in this patient cohort in China.
Key words heart failure;surgery;outcomes;regional variation;registry
基金项目：急慢性心力衰竭生命支持技术应用评价研究（2016YFC1300900）
作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心外科
中图分类号：R54
文献标识码：A
文章编号：1000-3614（2021）03-0291-08
DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.03.011
(Chinese Circulation Journal,2021,36:291.)
（收稿日期:2020-07-04）
（编辑:王宝茹）