编者按：在东亚国家，胃癌是一种高发肿瘤。近年来，随着肿瘤治疗进入靶向和免疫治疗时代，胃癌治疗向着更加精准、更多联合迈进。在全国临床肿瘤学大会暨第25届CSCO学术年会上，《肿瘤瞭望》特邀北京大学肿瘤医院张小田教授做客“CSCO之国际视野-大家访谈录”栏目，分享近两年胃癌综合治疗领域进展，并对2023年可能获得的突破进行探讨。现整理如下，与读者共享。
01 《肿瘤瞭望》：中国是一个胃癌大国，除了流行病学和病因学方面的差异，中国胃癌诊疗的现状如何？在临床研究和实践中，中国胃癌患者有哪些区别于国际或日韩的独特之处？
张小田教授：
在中国，胃癌是一个非常具有中国特色的疾病，主要在于胃癌发病相对晚，肿瘤分期较晚。近十年来，我国胃癌5年生存率虽然略有提升，但仍低于日韩，仍徘徊在35%~40%。因此，某种程度上，我们仍面临更大挑战，要提高胃癌患者的5年生存率，就要减少胃癌发病、早期根治、综合治疗、选择精准治疗药物等；提高整个社会对胃癌疾病负担控制的重视程度，关注生活方式的改善、肿瘤疾病的筛查等。日韩胃癌患者5年生存率高于中国，主要原因在于日韩通过筛查发现更多早期胃癌并进行治疗，而中国幅员辽阔，全民胃镜筛查将是极大的卫生经济负担，因此，目前我们是基于所建立的模型筛选出高危因素，进行精准的高危人群的筛查，并在这些高危人群中再去进行胃镜的普查。
因此，我国胃癌的临床研究应从检查、诊断、治疗（包括多学科治疗、转化研究）等各个角度，开展合作、共同进步。
02 《肿瘤瞭望》：2022年胃癌综合治疗领域，尤其是胃癌围手术期治疗，有哪些进展？您关注到了哪些热点？
张小田教授：
在西方国家胃癌发病相对较低，无论是ASCO年会还是ESMO年会，其引起的关注和公布的数据都少于西方人群高发的乳腺癌、肠癌等。2022年ASCO GI和ASCO年会上，胃癌领域的研究进展主要集中于两个方面：一是胃癌围手术期，二是胃癌精准免疫治疗，尤其在靶向治疗和免疫治疗时代，有一些新的方向。
胃癌围手术期治疗方面，在ASCO GI年会上报道的NEONIPIGA临床研究筛选dMMR/MSI-H的局部进展期胃癌患者，术前进行3个月的抗PD-1单抗（纳武利尤单抗）+CTLA-4单抗（伊匹木单抗）治疗后进行根治性手术。该研究具有如下特点：达到了约60%的pCR率，验证了这样一个“双免”的治疗模式在胃癌的围手术期中同样安全有效，但同时也包括对这样一个罕见人群进行前瞻性RCT的不适用性。因此，对这样一个特殊人群，我们未来可能会考虑开展一些小样本的Ⅱ期临床研究，并进行综合的meta分析，以得到一致性的结论。此外，我们还看到，患者在新辅助治疗期间发生疾病进展，尽管只有1例，但也提醒我们，即使是MSI-H的患者，抗PD-1单抗免疫治疗耐药也是存在的。总之，该研究给我们的临床实践带来思考，并在指南中进行有条件的推荐具有非常重要的帮助。
我们有很多纳入四五十例胃癌患者的化疗+免疫治疗的围手术期Ⅱ期临床研究数据，无论是两药化疗还是三药化疗，治疗方案以铂类为主，而2022年ASCO上公布了中期结果的Ⅱb期DANTE研究纳入近300例患者，可以说是目前化疗+免疫围手术期治疗的最大样本量的研究。可以看到，FLOT+抗PD-1单抗（阿替利珠单抗）的新辅助治疗后，可以实现主要病理学缓解（MPR）和病理学完全缓解（pCR）的提高，特别是在PD-L1 CPS≥10的人群，期待该研究未来的长期生存数据。
因此，就胃癌围手术期治疗而言，我们对于不同人群有不同的关注：对于总人群，我们希望化疗+免疫治疗；对于特殊人群，例如dMMR的患者，可能会通过“双免”治疗去实现pCR；而对于一部分患者，可能也会像在直肠癌领域一样，探讨“Watch and Wait”策略的可能性。
相对应，在晚期胃癌方面，2022年我们更多的是对免疫治疗、靶向治疗探索的积累过程。虽然CheckMate-649研究数据公布后，我们在短期之内还不太可能会有大量新的RCT结果井喷式公布，但是未来2~3年，我们可能会大量讨论如何逆转PD-1原发耐药或继发耐药的一些问题。因此，在二线、三线联合新型产品，例如新的免疫检查点或其他免疫激动点等，都是未来新药探索的方向。
03 《肿瘤瞭望》：您认为胃癌未来的研究热点和研究方向是什么？胃癌治疗研究可能在哪些方面最先取得突破性进展？
张小田教授：
我们期待2023年肿瘤学界能够有新的声音为患者带来福音。
①抗PD-1单抗信迪利单抗已获批适应证并被写入指南；而在2023年，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼、替雷利珠单抗以及抗PD-L1单抗作为新辅助治疗在晚期胃癌一线治疗中的数据即将公布。
②着眼国际，我们期待ATTRACTION-5研究的结果，以确定免疫治疗是否在胃癌根治术后的辅助治疗中有用武之地。
③当前正在进行的一系列Ⅱ期临床研究将对免疫检查点*制剂抑**耐药和逆转进行探讨。
④围手术期的免疫治疗方面，复宏汉霖的抗PD-1单抗斯鲁利单抗作为新辅助免疫治疗的临床研究、恒瑞公司的卡瑞利珠单抗+阿帕替尼+SOX作为新辅助治疗的临床研究、君实生物的特瑞普利单抗作为胃癌根治术后的辅助治疗的临床研究，均有望在2023年完成患者入组，我们期待这三项围手术期的临床研究明年能够顺利进入到生存随访阶段，并尽快看到新辅助治疗阶段的pCR率，以及辅助治疗阶段的疗效和安全性数据。
专家简介
张小田
医学博士，主任医师，教授，博士生导师
北京大学肿瘤医院副院长
中国临床肿瘤学会青年专家委员会 主任委员
中国临床肿瘤学会胃癌专家委员会 常务委员
中国抗癌协会肿瘤支持治疗委员会 副主任委员
中国抗癌协会肿瘤胃癌专业委员会 常务委员
中国女医师协会临床肿瘤学专家委员会 秘书长
北京癌症防治学会胃癌防治专家委员会 主任委员